建瓯市立医院外科Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的合理性分析

赖晓云 ，陈祖英(建瓯市立医院药剂科，福建 建瓯 353100)

加强对外科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的监管，一方面可降低手术部位的感染率，另一方面也可降低细菌耐药率，减轻患者的经济负担，同时也是全国“抗菌药物临床应用专项整治”活动的重要内容。现对建瓯市立医院(以下简称“我院”)外科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物的数据进行分析，以期指导临床应用抗菌药物，更好地规范临床使用抗菌药物，为合理应用抗菌药物和减少耐药菌株的产生提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

抽取2013 年12 月—2014 年9 月我院所有出院患者外科Ⅰ类切口手术归档病历2 087 份，对抗菌药物的预防性应用进行合理性评价，选出用药不当的病例进行分析。

1.2 方法

逐一查阅2 087 份病历的相关临床信息，包括患者年龄、性别、临床诊断、手术名称、住院时间、手术用药情况等，评价外科Ⅰ类切口手术预防性用药及辅助性用药的合理性，通过Excel 表格对收集的信息和数据进行统计分析。本文采用限定日剂量(defined daily dose，DDD)为判定抗菌药物利用的依据。DDD 参考《中华人民共和国药典·临床用药须知》(2010 年版)、《新编药物学》(17 版)［1］及药品说明书规定的成人平均日剂量和临床使用情况确定。用药频度(DDDs)=该药年销售总量/该药的DDD，DDDs 值越大，表示该药的使用频度越大，临床对该药的选择倾向性越大。药物利用指数(drug utilization index，DUI)= DDDs/实际用药天数，DUI≤1 说明该药使用相对合理，DUI ＞1 表明有滥用的可能［2］。

1.3 合理用药评价标准

主要评价标准为药品说明书、《抗菌药物临床应用指导原则》(以下简称《指导原则》)、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》(卫办医政发［2009］38 号，以下简称“38 号文件”)，同时参考《卫生部抗菌药物临床应用监测网工作方案》，外科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的合理性评价标准见表1。

表1 外科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的合理性评价标准Tab 1 Evaluation criteria for rationality in perioperative use of prophylactic antibiotics in patients undergoing type Ⅰincision operation

2 结果

2.1 患者一般情况

2 087 例患者中，男性1 169 例，女性918 例;年龄0 ～87 岁;住院时间1 ～14 d，平均4.3 d;17 例患者对青霉素钠、磺胺过敏。

2.2 我院外科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的品种分布

2 087 例患者中，977 例预防性使用了抗菌药物，抗菌药物预防性使用率达46.81%，涉及抗菌药物8 类16 种，主要为头孢菌素类、青霉素类、头霉素类、氨基糖苷类、林可酰胺类，见表2。

表2 我院外科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的品种分布Tab 2 Distribution of types of prophylactic antibiotics used in surgical patients undergoing type Ⅰincision operation in our hospital

2.3 我院外科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的给药时间分布

我院外科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的给药时间分布见表3。

表3 我院外科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的给药时间分布Tab 3 Administration time of prophylactic antibiotics in patients undergoing type Ⅰincision operation

2.4 DDDs 排序前10 位抗菌药物的DUI

DDDs 排序前10 位抗菌药物的DUI 见表4。

表4 DDDs 排序前10 位抗菌药物的DUITab 4 DUI values of the top 10 antibiotics ranked by DDDs

2.5 我院外科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的疗程分布

我院外科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的疗程分布见表5。

表5 我院外科Ⅰ类切口手术预防性使用抗菌药物的疗程分布Tab 5 Duration of administration of prophylactic antibiotics in surgical patients undergoing type Ⅰincision operation

3 讨论

3.1 抗菌药物使用率较高

我院Ⅰ类切口手术抗菌药物预防性使用率达46.81%，与卫计委≤30%的要求有较大差距［3］。一些Ⅰ类切口手术不必使用抗菌药物，临床医师为求心安而使用，如乳房改良根治术、腹股沟斜疝修补术(包含补片)、膝关节镜检查术、甲状腺病损切除术等可不预防性使用抗菌药物［4］。实际上，外科术后感染的发生率与手术本身的洁净程度有关，洁净手术的术后感染发生率＜3%，无菌操作是预防手术切口感染的最佳方式［5］。由此可见，我院经过3 年的“抗菌药物临床应用专项整治”活动，抗菌药物应用不合理现象还非常突出，医师对预防性应用抗菌药物的指征把握不严，或过度依赖抗菌药物来预防Ⅰ类切口手术感染的发生。

3.2 抗菌药物使用规格超标

《指导原则》及“38 号文件”要求，一般骨科手术如锁骨骨折采用骨折切开复位内固定术，可选用第1 代头孢菌素(头孢唑林)或第2 代头孢菌素(头孢呋辛)，而不应选用头孢哌酮/舒巴坦钠作为预防性用药［6］。由表2 可见，2 087 例Ⅰ类切口手术患者中，27 例使用了头孢哌酮/舒巴坦钠。头孢哌酮/舒巴坦钠为第3 代头孢菌素与β-内酰胺酶抑制剂的复方制剂，对耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌有较好疗效，临床上主要用于脑膜炎、败血症等严重感染［7］。超限使用广谱抗菌药物，不仅会破坏正常菌群，导致二重感染，也会诱导细菌产生耐药性，并加重患者的经济负担［8］。

3.3 抗菌药物选用不当

骨科手术一般需抗金黄色葡萄球菌感染，选用第1、2 代头孢菌素为宜。由表2 可见，31 例患者使用了依替米星作为预防性用药。氨基糖苷类药因副作用大，临床上不宜作为预防性用药［9］。还有1 例脂肪瘤患者行“皮下组织病损切除术”，依据相关规定可不应用抗菌药物，而该例却使用了美洛西林/舒巴坦钠作为预防用药。本调查发现，102 例患者应用美洛西林/舒巴坦钠作为预防性用药，占总病例数的10.54%，比例相对较高。因青霉素类药抗菌谱窄、半衰期短、发生过敏反应的概率相对较高，不宜作为预防性用药。克林霉素的使用率为11.98%，用量颇大。克林霉素为抑菌剂，高浓度时才对敏感菌有杀菌作用，且需注意其神经节阻断作用，可增强吸入性麻醉药的神经节阻断现象，导致骨骼肌松弛和呼吸抑制，因此，《指导原则》规定，克林霉素不作为常规预防性用药使用，只限用于对β-内酰胺类药过敏的患者［10-11］。

头孢硫脒虽为第1 代头孢菌素，但其价格较贵，一般不作为预防性用药。本调查发现，114 例患者使用了头孢硫脒，使用率达11.67%，如颈部肿物、脂肪瘤等行“皮下组织病损切除术”“乳房病损切除术”等患者使用头孢硫脒较多，而Ⅰ类切口手术是不需预防性应用抗菌药物的。头孢替安作为第2 代头孢菌素，和头孢硫咪一样，价格较贵，不宜作为预防性用药，但本调查发现，头孢替安的使用率为19.14%，而头孢呋辛的使用率仅为1.43%，与《指导原则》“38 号文件”的要求差距较大。调查中还发现，不应使用抗菌药物、使用抗菌药物不合理或超限使用抗菌药物的病例所占比例较大，说明医师临床用药随意性较大，未能真正理解并按照“38 号文件”的要求使用抗菌药物，也说明医院在Ⅰ类切口手术围术期预防性应用抗菌药物的监管上还需要加大力度，杜绝抗菌药物的滥用。

3.4 给药时间及疗程不合理

调查中发现，预防性用药的初始时间在术前0.5 ～2.0 h内的比例为89.25%，说明医师对预防性给药时间的把握较好。但用药疗程≤24 h 的患者仅占35.72%，＞24 h ～≤48 h占27.02%。Ⅰ类切口手术预防性用药疗程一般不超过24 h，一些特殊情况如使用人工植入物可延长至48 h。调查结果显示，用药疗程＞48 h 的患者占37.26%，说明医师在用药疗程上存在较大问题，如脑出血患者行“颅骨切除减压术”，术前1 h 给予头孢硫脒2 g，术中加用4 g，术后给予4 g×6 d，存在盲目、超疗程用药。用药疗程过长并不能提高预防感染的效果，却可造成不良反应增多和增加患者的经济负担［12］。

3.5 抗菌药物使用不当

3.5.1 给药剂量不合理:根据DUI 可以看出，头孢硫脒、头孢唑林、头孢哌酮/舒巴坦钠的DUI 均＞1，表明这3 种药用量不合理。给药剂量过大，并不能增加抗菌效果，却会使药品不良反应增多。

3.5.2 选用溶剂不合理:如美洛西林/舒巴坦钠选择葡萄糖注射液作为溶剂不妥。葡萄糖注射液偏酸性(pH =3.7 ～4.5)，美洛西林/舒巴坦钠等青霉素类药在酸性溶液中不稳定，宜选用0.9%氯化钠注射液为宜。

3.5.3 给药次数不合理:如1 例腹股沟斜疝患者行“腹股沟斜疝补片修补术”，术前30 min 给予头孢唑林2 g，术后加用2 g，这不符合“38 号文件”的要求。又如1 例乳房良性肿瘤患者行“乳腺病损切除术”，术前30 min 给予头孢噻肟钠2 g，术中追加2 g，术后给予2 g×4 d。《指导原则》及“38 号文件”指

出，乳腺手术原则上可不预防性使用抗菌药物，对高危患者可术前给予头孢唑林1.5 g，而该病例的用药品种、用药时间及疗程均不符合要求。

3.5.4 给药途径不合理:作为Ⅰ类切口手术的预防性用药，术前给药方式应为静脉注射。因为抗菌药物在30 min 经静脉注射后，可迅速在组织中形成有效浓度，而肌内注射、口服给药均不能在有效时间内达到有效浓度［13］。2 087 例患者中，17 例单独口服给药，10 例静脉注射与口服给药联合应用。

3.5.5 联合用药不合理:作为Ⅰ类切口手术，单一应用抗菌药物作为预防性用药已足够，不宜联合用药［14］。1 例股骨开放性骨折患者行“股骨骨折切开复位伴内固定术”，给予头孢哌酮/舒巴坦钠+克林霉素，头孢哌酮/舒巴坦钠为β-内酰胺类速效杀菌剂，能杀灭繁殖期细菌，故不宜与克林霉素等速效抑菌剂联用。此外，头孢米诺+克林霉素、头孢替安+克林霉素等联合应用亦是同样道理。

3.5.6 更换药物无依据:术前、术后换药无指征，未作相关病原学检查。如1 例脂肪瘤患者行“皮下组织病损切除术”，术前30 min 给予美洛西林/舒巴坦钠3.75 g，术后加用3.75 g，第2 日更换为头孢替安4 g，而无相关临床用药依据。又如1 例隐睾症患者术前30 min 给予头孢唑林1 g，术后更换为头孢替安2 g×2 d。随意更换抗菌药物，除会影响治疗效果外，还易引起不良反应的发生及细菌耐药［15］。

4 结论

通过对外科Ⅰ类切口手术预防性应用抗菌药物进行抽样调查分析，可以看出我院存在抗菌药物使用比例过高、使用品种超标、用药不规范等问题。其原因是多方面的:(1)医师对围术期抗菌药物合理应用原则和方法认识不足，对预防性用药指征把握不严，怕因未用抗菌药物引起术后感染而造成不必要医患纠纷等。(2)药师自身抗菌药物合理应用知识培训欠缺，对临床合理用药的监督不力，与临床进行合理用药经验交流甚少。(3)行政监管部门对临床医师合理应用抗菌药物等方面的培训力度不够，缺乏必要的软件支持，一些核心数据(抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率等)还需靠手工计算，缺乏动态监管，不能即时纠正可能出现的抗菌药物不合理应用的问题，从而对医务人员使用抗菌药物的监管和干预不到位。

针对抗菌药物在临床应用中出现的问题，医院领导已充分意识到“抗菌药物临床合理应用专项整治”的紧迫性，先后制订了一系列措施、制度来遏制临床抗菌药物滥用问题:(1)近期将引进抗菌药物合理应用软件，认真为门诊、病区临床医师应用抗菌药物把好关，截留住用药不适宜的抗菌药物处方。(2)制订《抗菌药物合理应用处罚条例设置预案》，对临床应用抗菌药物中出现的问题，制订相应的处罚措施。(3)成立医院抗菌药物临床应用专家组，定期配合质管科、药剂科开展抗菌药物临床应用大检查，检查内容包括对出院病历、运行病历中应用抗菌药物的合理性进行分析，对违规医师采取告诫、通报批评、卫生局纪委当面谈话、暂停该医师抗菌药物使用处方权等方式，并将抗菌药物使用合理性与医师绩效工资挂钩，进一步控制了抗菌药物滥用。(4)成立临床药学室，由高职称药师总负责，积极参与临床查房，认真开展处方、病历用药点评分析，并将分析结果上报医院抗菌药物临床应用专家组，根据分析结果对违规医师进行相应处罚。(5)加强抗菌药物临床应用培训，重点学习《指导原则》和“38 号文件”等相关制度规定。(6)近期将制订各科室的抗菌药物使用率和使用强度考核标准。

总之，只有充分认识到自身在抗菌药物使用监管方面的不足，才能通过有效手段来分析存在的问题并加以解决。只要全院上下动员起来，按照《指导原则》及“38 号文件”的相关要求，齐抓共管，通过临床医师、药剂人员的不断努力，抗菌药物的临床应用一定会更加合理、规范。

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