解放军第181医院2012年6 月—2014年6 月处方点评与分析

蒋骄龙 ，蔡 林(解放军第181 医院药剂科，广西 桂林 541002)

随着我国医院药学服务水平的提高和工作方式的转变，新 时期医院药学方向的重心向“以患者为中心、临床药学为基础、合理用药为核心，强化药学技术服务和相关药品管理”转变。对药师审方能力的要求提到了前所未有的高度，并明确了法律责任。为此，要求药师在调配处方的过程中，必须严格审核处方，做到“四查十对”，对不合理处方进行有效干预。然而，药房窗口工作十分繁忙，以及处方审核没有统一的工作模式，使得这项工作很难切实有效地展开。为提升解放军第181 医院(以下简称“我院”)药学服务水平，依照《医院处方管理规范(试行)》［1］，结合我院实际情况，从2012 年开始，药剂科制订了《门诊药房处方审核干预记录登记表》，并在门诊药房开展实施。现对药房窗口筛选的不合理处方进行回顾性统计分析，报告如下。

1 资料与方法

2012 年6 月—2014 年6 月的不合理处方来源于门诊药房窗口登记的《门诊药房处方审核干预记录登记表》，根据《处方管理办法》［2］《医院处方管理规范(试行)》中不合理处方的分类标准进行分类，并依次进行统计分析。

2 结果

在统计的2 016 张不合理处方中，不规范处方1 126 张，占不合理处方数的55.85%;用药不适宜处方849 张，占不合理处方数的42.11%;超常处方41 张，占不合理处方数的2.03%。其中，常见的不合理之处包括用法与用量不适宜，缺临床诊断或诊断不全，处方前记、正文、后记缺项，无正当理由处方超7 d 量或未注明理由等，见表1。

表1 不合理处方类别Tab 1 Categorization of irrational prescriptions

3 讨论

3.1 电子处方的利与弊

我院于2011 年开始在全院范围内实行电子处方，这使得处方不规范现象得到了很大的改变，尤其是药品通用名、药品剂量、处方前记等方面。但也存在着一些问题，主要包括处方打印不规范;电子处方自动生成临床诊断为“取药”而未加修改;虽然电子处方系统将临床常见的药物用法都做了预设，但有些药品的特殊用法还是难以录入，如“睡前服”“餐前30 min服”“不得咀嚼”“两药间隔2 ～4 h”等［3］;＜18 d 的新生儿处方自动生成为“0 岁”;某些时候由于医师的工作疏忽，将药品的用法、用量录入错误，如“口服”录为“外用”、“静脉滴注”录为“静脉注射”、“1 日1 次”录为“1 日2 次”或“1 日3 次”、氨溴索口服液“1 次10 ml”录为“1 次10 ×200 ml”等。对于这些问题处方，药师一般都能审核发现，倘若不能及时发现，问题可能会很严重。如孟鲁司特钠“1 次10 mg、1 日3 次”为超剂量用药，有可能导致抑郁症、自杀行为和焦虑等不良反应［4］。据统计，使用克拉霉素注射液发生急性肾衰竭等严重不良反应的1 037 例患者中，有868 例为超大剂量用药［5］。

3.2 不规范处方

(1)缺临床诊断或诊断不全:该项问题在大多数情况下，主要是由医师的疏忽导致，或者是人情处方。如临床诊断为外伤，处方开具头孢克肟胶囊;诊断为上呼吸道感染，处方开具西瓜霜含片;患者于内分泌科就诊，诊断为糖尿病，医师在开具降糖药的同时应患者要求为其开具抗高血压药等。诊断是医师合理用药的前提，也是药师正确审核处方的依据，药师对该项错误都能很好地进行干预。(2)超长时间用药:部分慢性病及老年患者处方显示给药的时间过长。很多老年人都习惯服用镇痛药，但如果长时间服用部分混合型的镇痛药，人体的血液流动速度就会被迫降低，进而会对肾脏功能造成损坏，此外，镇痛药造成的肾衰竭患者也容易出现膀胱癌［6］。

3.3 用药不适宜处方

(1)用法、用量不适宜:除掉电子处方因素外，很多情况下是由于医师对药品用法的认识不足造成的。如给患儿开具头孢克洛缓释片“1 次半片、1 日3 次”。缓释片不宜掰开服用，其单位剂量是按照成人设计的，若掰开服用，则破坏了特有的渗透膜、骨架、渗透泵结构，失去了延缓药物释放的价值。儿童宜选用头孢克洛干混悬剂。且缓释片一般比普通剂型价格高出许多，这样也容易增加患者的经济负担。又如β-内酰胺类抗菌药物注射制剂1 日用量1 次静脉滴注完毕，这样给药完全不符合药动学和药效学相结合的原则，β-内酰胺类抗菌药物是时间依赖性抗菌药物，临床疗效的关键是延长和维持药物的有效血药浓度时间，应当改为1 日多次给药。(2)遴选的药品不适宜:如医师为毛囊炎患者开具氟康唑片，毛囊炎是由金黄色葡萄球菌引起的毛囊或毛囊周围的化脓性炎症，应选用抗菌药物治疗而不是抗病毒药。又如医师为麦粒肿患者开具第3 代头孢菌素头孢克肟胶囊，麦粒肿的致病菌为葡萄球菌，选择第1、2 代头孢菌素更为适宜。再如诊断为慢性萎缩性胃炎，用药为奥美拉唑肠溶片，慢性萎缩性胃炎患者胃内环境多为低酸或无酸，而奥美拉唑是质子泵抑制剂，其抑制胃酸的作用强而持久，不但不能达到治疗目的，反而会加重病情［7］。(3)配伍禁忌及药物相互作用:如注射用奥美拉唑40 mg 错误加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注，葡萄糖注射液的pH 值为3.2 ～5.5，而注射用奥美拉唑在pH 值＜7 时极不稳定，容易分解，其分解产物的颜色随着pH 值的降低由蓝紫色最终变为棕色，故因改为用0.9%氯化钠注射液稀释。又如银杏叶片+阿司匹林肠溶片联合应用，阿司匹林肠溶片有抑制血小板凝聚作用，而银杏叶中的银杏叶内酯是血小板活性因子抑制物，二者合用可加强抑制血小板凝聚功能，有发生出血现象的可能［8］。

3.4 超常处方

(1)无适应证用药:如医师为肾结石患者开具氧化樟脑注射液，氧化樟脑应用于中枢性呼吸困难及循环衰竭，也可用于各种病患的心脏衰竭和呼吸困难，用于肾结石属无适应证用药。(2)超药品说明书用药:如泌尿科医师为尿道结石患者开具黄体酮注射液，黄体酮可松弛平滑肌，扩大输尿管口径，使结石下移;同时可通过竞争性对抗醛固酮作用而利尿，并增加管腔内压，促使结石排出。虽药物本身有排石作用，但其说明书并未提及可用于结石，故属超药品说明书用药。又如在2010 年上海发生的“眼药门”事件中，将治疗肿瘤的贝伐单抗用于老年湿性黄斑变性患者，而其国内外的说明书上均没有这一适应证，这就是因超药品说明书用药而造成的药品不良事件［9］。(3)过度用药:过度用药问题突出表现为抗菌药物的不合理使用［10］。如包皮手术后患者连续12 d 注射用头孢哌酮/舒巴坦钠，这种用药方式极易导致细菌耐药，且容易引起牙龈出血、手术创面渗血等不良反应。此外，还有医师随意延长药物治疗疗程，如很多中成药注射剂的用药疗程评价体系不完善，治疗效果与疗程的相关性不明确，延长疗程有潜在的不良反应及未知的潜在危害［11］。

4 思考与建议

门诊处方不合理性，不仅能反映出医师医疗技术水平，也能影响医院的医疗质量和管理水平。规范、合理处方，对杜绝调配处方差错和控制医疗差错、纠纷、事故都起到了极其重要的作用。为减少处方差错，提高药学服务水平，应从以下几个方面入手:

4.1 提高对窗口处方审核的认识

发药窗口的药师是可以发现和阻止严重处方事故的第一职责人。《处方管理办法》“第35 条”规定，药师应当对处方用药适宜性进行审核;“第36 条”规定，药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应拒绝调剂，及时告知处方医师，并应记录，按照有关规定报告。以法律的形式规定了药师的职责和权利，使药师的窗口工作有法可依。

4.2 完善电子处方系统

计算机系统作为一种简便而迅速的操作平台，完全可以凭借强大的数据处理功能更好地为患者服务，如加载电子处方审核系统，设置每个药品的用药途径、用法与用量、频次、使用者的年龄限制、处方打印不规范的提示、需要作皮肤敏感试验的药品是否经过皮肤敏感试验确认、特殊药品使用特殊管理模块等提示，以便医师根据临床需要进行选择，经一步确认后再打印处方，以减少处方差错。“医师工作站”加载的合理用药监测系统，能够识别常见的不合理处方，对不符合要求的处方自动报警，给出相关提示，医师根据患者的具体情况作出选择，进一步确认后才可提交，这样可减少不合理处方的出现［12］。

4.3 提高药师整体素质，加强处方审核和用药指导

药师只有掌握丰富的药学知识和基础的临床医学知识、提高专业素养、培养职业敏感性、善于从药物的药理特性等方面思考，才能真正发挥药剂人员在处方审核调配中的监督作用，把好处方的质量关口，及时纠正问题，提高合理用药率［13］。未来药师将负责合理用药，保证和评价药物的治疗结果，促进患者的康复和疾病的预防，以及管理安全、准确和及时的药品分发系统［14］。因此，药师不但要有严谨的科学态度、认真的工作作风，还要不断汲取新知识，了解医、药学新动态，积累并更新知识，充分发挥药师在合理用药中的作用，帮助和确保患者用药最优化。

4.4 加强药师与医师的沟通

对于处方的常见问题，药师应及时反馈给医师，让医师及时更正，避免同类错误的再次出现;同时，药师应及时传播新药信息、药品安全警示，使医师充分了解药房现有药品的品种、规格、药物相互作用、不良反应等信息，从而减少处方差错;在选药、用药上发挥药物知识比较全面的优点，为医师当好参谋，在与医师合作时做到相互尊重、相互理解，确保临床用药安全、有效［15］。

［1］ 卫生部.医院处方点评管理规范(试行)［S］. 卫医管发［2010］28 号.

［2］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部令第53 号.

［3］ 宋彦远，韦兰柘，王丽英.我院门诊电子处方的应用及改进建议［J］.解放军医药杂志，2012，24(3):62-64.

［4］ 国家食品药品监督管理总局.加拿大警示孟鲁斯特钠导致的精神科不良反应［N/OL］. http://www. sda. gov. cn/WS01/CL0389/48677_1.html.

［5］ 杨熙东.临床用药不合理原因及对策［J］.现代医药卫生，2008，24(3):451-452.

［6］ 施碧云，周全魁.中老年人过度服药导致尿蛋白过高22 例［J］.中国老年学杂志，2013，33(18):4627-4628.

［7］ 常子倩，张雪伟.我院门诊处方不合理用药分析［J］. 中国医药导报，2010，7(10):230-231.

［8］ 葛建国. 临床不合理用药实例评析［M］. 北京:人民军医出版社，2011:188-189.

［9］ 姜德春，元华龙.儿科超说明书用药的研究现状与进展［J］. 儿科药学杂志，2013，19(4):53-56.

［10］ 韩玉珍，王琨，孙广红，等.某公立医院过度用药实例分析［J］.中国医院管理，2010，30(12):68-70.

［11］ 孙玉刚，胡万宁，付小平.医疗机构临床过度用药的伦理学思考［J］.中国医学伦理学，2009，22(6):83-84，90.

［12］ 张毅.电子处方对我院门诊系统的影响及存在的问题［J］.中国实用医药，2010，5(3):261-262.

［13］ 杨丽萍，牟萍，徐蜀远.我院门诊五官科处方超说明书用药情况分析［J］.中国药业，2013，22(20):90-91.

［14］ 刘新月，朱珠.重新定位药师角色，把握机遇和挑战［J］.中国药学杂志，2010，45(7):556-557.

［15］ 王爱军，金永新，要林青. 充分发挥临床药师作用 确保肿瘤患者用药安全［J］.中国药事，2012，26(2):203-205.