郑州市儿童医院68 618 张门诊处方点评与分析

段彦彦 ，裴保方，陈海燕(郑州市儿童医院药学部，河南 郑州 450053)

随着医药科技的迅猛发展，用于临床的各类药物也日益增多，不合理用药的现象普遍存在。处方点评是了解临床用药情况、提高临床合理用药、保障患者用药安全的重要手段。卫生部于2007 年5 月1 日正式实行《处方管理办法》［1］，并在此基础上于2010 年2 月10 日颁布执行《医院处方点评管理规范(试行)》［2］，对处方点评内容、标准有了较为详细的规定。通过对相关规范的学习，现对郑州市儿童医院(以下简称“我院”)门诊处方进行抽查点评，并对查出的问题进行归纳分析，以指导临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2013 年10 月—2014 年9 月的门诊处方68 618 张。

1.2 方法

依据《处方管理办法》《中华人民共和国药典·临床用药须知》《新编药物学》《抗菌药物临床用指导原则》及药品说明书等相关资料，遵循卫生部《医院处方点评管理规范(试行)》，对处方进行点评，判断及分析处方的完整性、正确性及合理性。

2 结果

2.1 处方点评基本指标情况

处方平均用药品种数为1.87 种，注射剂使用率为25.94%，抗感染药使用率为22.73%，国家基本药物使用率为11.17%，处方平均金额为98.36 元。

2.2 不合理处方分布

在抽取的68 618 张处方中，有1 120 张(占1.63%)电子处方存在不合理现象，合理处方为67 498 张，处方合理率为98.37%，不合理处方分布见表1。

表1 不合理处方分布Tab 1 Distribution of irrational prescriptions

3 讨论

3.1 临床诊断项目错误

《处方管理办法》明确要求临床诊断应填写清晰、完整，临床诊断是医师专业性的体现，是判断处方用药是否合理的关键，临床诊断的不规范会给药师审核处方带来困难，也会给患者了解自己的病情带来困扰。本次抽查中主要有以下问题:临床诊断缺项、诊断不规范，如不规范的英文诊断“gk”“tj”“by”等;另外，还有一些“感染”“病毒感染”“腹痛”等用语模糊的诊断;诊断不够全面，如诊断为“干性湿疹”，除开具治疗湿疹的药品外，还开具了一些钙、锌制剂，而没有增加有关缺钙、缺锌的诊断。

3.2 选用药品不合理

3.2.1 选用药品适应证不适宜:诊断为上呼吸道感染而开具抗菌药物，如1 例女性患者，1 岁6 个月，诊断为上呼吸道感染，处方开具注射用头孢硫脒0.5 g ×1 支、静脉滴注、1 日2 次、1 次0.5 g。上呼吸道感染90%以上为病毒感染，病程有自限性，不需使用抗菌药物，予以对症治疗即可［3-4］。另外，还有一些处方如诊断为消化不良、非感染性腹泻、先天性心脏病等却开具抗菌药物，诊断为血小板减少症却开具清热解毒类药品，诊断为脓毒血症却开具钙、铁、锌制剂等。此类处方严格意义上应为超适应证用药，临床医师在开具药品时，应掌握药品说明书的适应证，根据适应证合理开具药品。

3.2.2 遴选药品不适宜:遴选药品不适宜大多涉及抗菌药物品种的选用，如诊断为急性化脓性扁桃体炎，选用头孢他啶进行抗感染治疗。急性化脓性扁桃体炎的致病原以溶血性链球菌为主，其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌以及病毒等也可引起，在进行抗感染治疗时，宜选用青霉素G 及第1、2 代头孢菌素等对革兰阳性菌作用较强的抗菌药物［3，5］。

3.2.3 无指征使用抗菌药物:无指征选用抗菌药物或者有指征但选择的药品不合理，如诊断为支气管炎却开具第3 代头孢菌素。支气管炎大多为病毒感染，怀疑有细菌感染者可以选用抗菌药物，而支气管炎较常见的致病菌为肺炎球菌、溶血性链球菌、葡萄球菌等，因此，在进行抗感染治疗时宜选用青霉素G、红霉素及第1、2 代头孢菌素等对革兰阳性菌作用较强的抗菌药物［6］。盲目选用抗菌药物，不仅疗效不明显，而且会增加耐药菌株的产生，并会造成经济上的浪费。

3.3 用法、用量不合理

用法、用量是患者正确用药的依据，如果这项内容缺失或字句含糊不清，容易造成患者用药错误，从而影响对患者的治疗，甚至可能发生不必要的医患纠纷。

3.3.1 剂型使用不合理:(1)男性患儿，7 岁，临床诊断为支原体感染，处方开具阿奇霉素肠溶片0.125 g ×12 片、口服、1 日1 次、1 次1 片半。因儿童用量较少，处方开具时将肠溶片掰开服用。阿奇霉素制成肠溶片是为了减少胃肠道不良反应的发生，将其掰开就破坏了肠溶衣，将无法保证药片在胃液环境中不崩解［7］。(2)丙戊酸钠缓释片的说明书上写明应整片吞服，或可以对半掰开服用，但不能研碎或咀嚼，有处方开具1/3 片或1/4 片，这样会破坏剂型的骨架结构，不能维持药物的有效血药浓度，无法达到治疗目的。此外，还有一些将外用药品开为口服的处方。

3.3.2 用药间隔时间及剂量不当:用药间隔不合理主要是在抗菌药物的使用方面，我院门诊医师开具注射用青霉素类及头孢菌素类抗菌药物时，普遍将1 日的总量采用1 次给药的用法，此种用法的用药间隔时间太长、单次用量偏大。青霉素类、典型头孢菌素类及大多数非典型β-内酰胺类抗菌药物属于时间依赖性抗菌药物，其抗菌作用与药物浓度关系不密切，而与药物浓度维持在最低抑菌浓度之上的时间有关［8］。此类抗菌药物一般3 ～4 个半衰期给药1 次，1 日用量宜分为3 ～4 次给药。此类问题处方的出现，考虑与以下因素有关:(1)临床医师对时间依赖性抗菌药物的作用特点不了解;(2)由于我院为儿童医院，患儿对1 日多次给药的依从性差。

3.3.3 使用溶剂不当:(1)溶剂选择不合理:如1 例女性患儿，5 岁3 个月，诊断为肝损害，处方开具多烯磷脂酰胆碱注射液5 ml×1 支、静脉滴注、1 日1 次、1 次5 ml+0.9%氯化钠注射液100 ml×1 瓶、静脉滴注、1 日1 次、1 次100 ml。该处方选用溶剂不当，多烯磷脂酰胆碱注射液严禁用电解质溶液，如0.9%氯化钠注射液、林格液等稀释，只能用不含电解质的葡萄糖注射液稀释(如5%或10%葡萄糖注射液、5%木糖醇注射液)，且只可使用澄清的溶液［9］。(2)溶剂用量不合理:如1 例男性患儿，4 岁2 个月，诊断为上呼吸道感染，处方开具注射用利巴韦林0.1 g×1 支、静脉滴注、1 日1 次、1 次0.18 g+0.9%氯化钠注射液100 ml ×1 瓶、静脉滴注、1 日1 次、1 次100 ml。该处方溶剂量偏少，利巴韦林浓度偏高，浓度过高会导致不良反应的增加，尤其是利巴韦林大剂量应用时会致心脏损害［10］。利巴韦林的说明书中要求用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释成每1 ml 含1 mg 的溶液后静脉缓慢滴注，应严格按照规定浓度给药。

3.4 药物配伍或联合应用不合理

3.4.1 杀菌剂与抑菌剂合用:如1 例男性患儿，6 岁2 个月，诊断为肺炎，处方开具注射用头孢曲松1.0 g ×1 支、静脉滴注、1 日1 次、1 次1.6 g+注射用阿奇霉素0.25 g×1 支、静脉滴注、1 日1 次、1 次0.2 g。头孢曲松联合阿奇霉素静脉滴注，疗效可能会下降。头孢曲松属于繁殖期杀菌剂，而阿奇霉素属于快速抑菌剂，能够迅速抑制细菌而使之处于静止状态，不利于头孢曲松药效的发挥，从而减弱头孢曲松的作用，二者不宜合用［11］。

3.4.2 抗菌药物与微生态制剂合用:(1)鞣酸蛋白酵母散能减弱胰酶、胃蛋白酶、乳酶生等的药效，不宜同服，因鞣酸蛋白经口服后在肠内经胰蛋白酶分解释放出鞣酸，鞣酸会与蛋白质发生反应产生沉淀。(2)抗菌药物与双歧四联活菌等微生态制剂联用不当，抗菌药物对微生态制剂会有不同程度的杀灭或抑制作用，这两类药物一般不同时服用［12］。

3.4.3 其他联合应用不适宜情况:(1)医师开具处方时，常将黏液溶解剂乙酰半胱氨酸与头孢菌素类等抗菌药物联合应用，而乙酰半胱氨酸易使青霉素、头孢菌素、四环素等抗菌药物遭到破坏而失效，故其不宜与这些抗菌药物合用，如必须使用，则应注意交代患者需间隔4 h 交替使用。(2)多潘立酮混悬液与酮康唑口服制剂、红霉素或其他可能会延长QTc 间期的CYP3A4 酶强效抑制剂如氟康唑、伏立康唑、克拉霉素、胺碘酮、泰利霉素等联合应用［13］。

3.5 重复用药

(1)同时开具布洛芬混悬液与对乙酰氨基酚混悬液，二者均为解热镇痛药，属于重复给药，且二者合用不能增加疗效，反而会增高胃肠道不良反应及出血倾向的发生率，长期大量合用时可明显增加肾毒性(包括肾乳头坏死、肾及膀胱癌等)的危险。(2)同时开具阿奇霉素与罗红霉素，二者同属大环内酯类抗菌药物，抗菌谱、药效类似，同时服用也会增加不良反应发生率［14］。

通过调查发现，我院门诊处方仍存在很多不合理之处，需要进一步提高临床医师对处方质量重要性的认识。临床应加强对药物基本知识的学习，了解并掌握其适应证、用法及用量、禁忌证及药品不良反应等，提高临床医师的合理用药水平。药学人员也应提高自身专业水平，在点评处方时才能及时发现问题，及时与临床医师沟通，以减少或杜绝类似错误的发生［15］。总之，处方点评工作的开展，需要医师与药师的共同努力，处方合理率的提升，需要医师与药师专业技能的共同提高，这样才能促进临床合理用药，保障患者的用药安全。

［1］ 卫生部.处方管理办法［S］.卫生部令第53 号.

［2］ 卫生部.医院处方点评管理规范(试行)［S］.卫医管发［2010］28 号.

［3］ 卫生部，国家中医药管理局，总后卫生部.抗菌药物临床应用指导原则［S］.卫医发［2004］285 号.

［4］ 林尤宁.儿科上呼吸道感染抗菌药物的应用与分析［J］. 中华医院感染学杂志，2011，21(12):2576-2577.

［5］ 周国珍，寿淑平.阿莫西林/克拉维酸钾治疗小儿化脓性扁桃体炎疗效观察［J］.中国药师，2014，17(4):633-634.

［6］ 李萍，孙秋凤，陈正荣，等. 苏州地区住院儿童下呼吸道感染的病原菌分布［J］.儿科药学杂志，2014，20(9):33-36.

［7］ 张家瑞，王金莲.我院门诊不合理用药分析［J］. 中国医院用药评价与分析，2012，12(11):1000-1002.

［8］ 董凤琦，冯玉军，马娜，等.2012 年我院儿科门急诊处方分析［J］.儿科药学杂志，2014，20(6):49-50.

［9］ 叶瑛.多烯磷脂酰胆碱注射液的体外配伍稳定性研究［J］. 临床医学，2013，33(12):91-94.

［10］ 彭碧苗，王启跃，徐秀余.利巴韦林注射液不良反应分析［J］. 临床合理用药杂志，2010，3(15):103-104.

［11］ 刘娜.繁殖期杀菌剂和快速抑菌剂合用分析［J］. 海峡药学，2012，24(3):186-187.

［12］ 丁启强，孟祥林，刘佳，等.我院6000 份处方点评分析［J］. 中国药房，2014，25(22):2047-2049.

［13］ 陈晓红，杜彦.多潘立酮与其它药物的配伍应用分析［J］. 中国药房，2007，18(14):1084-1086.

［14］ 万雪琴.我院门诊处方评价及不合理用药分析［J］. 江西医药，2010，45(11):1130-1132.

［15］ 宋永熙，赵祎镭，杨一坤，等. 门诊处方点评与合理用药的改进情况分析［J］.中国医院药学杂志，2013，33(1):68-70.