处方点评在合理用药与个体化治疗中的作用

黄卫娟 ，江东新，何秀云，陈丽英，邓艳娴(东莞市第五人民医院药学部，广东 东莞 523900)

医疗事故和高额的医药费用引起了政府和医疗机构对合理用药的重点关注，处方点评机制应运而生，其作为对不合理用药的一种干预手段，一直以来都起着良好的作用［1］。2007 年卫生部颁布的《处方管理办法》中指出，各级医院都必须认真贯彻开展处方点评工作，以促进合理用药的进行及提高个体化治疗的效果。2010 年卫生部又再次下发了相关文件，足见卫生部对处方点评的重视程度。然后，到目前为止，还没有一套比较成熟的操作指南和规范化制度，缺乏系统的实施性标准［2］。各地方、各医院的执行力度、程度和方法都不尽相同，因此，探索一套适合我国各医院的处方点评工作模式是十分重要的。笔者结合多年的工作经验和东莞市第五人民医院(以下简称“我院”)所实施的处方点评工作模式，来探讨适合我国各医院处方点评的可实施性模式，并根据目前存在的一些问题提出了一些建设性的建议和解决方案，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取我院2011、2012 年的处方各5 200 张(1 年按52 周计算，每周抽取100 张)，具体抽取方式是按照周一至周日的轮流抽取方式，第1 周抽取周一的处方，第2 周抽取周二的处方，以此类推，周而复始，以尽量保证能抽取到每位医师、每个科室的处方。

1.2 处方点评标准

按照卫生部颁布的《处方管理办法》《处方点评制度和实施细则》和《药理学》等参考资料，与卫生部所提出的药品管理相关的具体要求相结合，对我院处方进行点评与分析。

1.3 处方点评方法

我院日常工作中的处方点评主要是由药剂科的药师担任，参照上述处方点评标准，结合我院的具体情况编辑点评工作表，对我院的处方进行合理性评价;并且每月汇总上报，在日常工作中，对抽样的处方全部点评，保证点评工作的科学和公正。对于出现不合理及有争议的处方，及时留档，并给出探讨后的评价。

2 结果

2.1 处方点评基本指标情况

2011 年与2012 年我院处方点评基本指标情况见表1。

2.2 处方合理率及不合理处方分布

2011 年共抽查处方共5 200 张，合理处方4 472 张，处方合理率为86.00%;2012 年共抽查处方共5 200 张，合理处方4 940 张，处方合理率为95.00%。2011 年与2012 年不合理处方分布见表2。

表1 2011 年与2012 年我院处方点评基本指标情况Tab 1 Basic indices in prescription review in our hospital between 2011 and 2012

表2 2011 年与2012 年不合理处方分布Tab 2 Distribution of irrational prescriptions between 2011 and 2012

3 讨论

3.1 超适应证用药

超适应证用药的情况在各个治疗领域内广泛存在，其中尤以抗精神病药、抗感染药、抗肿瘤药最为常见。国家食品药品监督管理总局药品审评中心陈晓媛以抗肿瘤药为例，分析超药品说明书用药常见原因为肿瘤疾病特点决定了多数肿瘤缺乏可治愈性治疗手段，甚至缺乏有效、标准的治疗［3］。由此，在现有常规治疗失败后，需要寻找新的治疗方式，这种情况对于终末期患者尤为常见。此时，医师和患者往往愿意承担更大的风险，尝试新的治疗方法［4］。而治疗肿瘤通常需要种类繁多的辅助用药，更增加了超药品说明书用药的可能性。此外，新药审批滞后于临床实践，也是超药品说明书用药的一个重要原因。在临床实践中，使用药品未注册用法应具备多个条件，其中包括:在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品;用药目的必须仅是为了患者的利益，而不是试验研究;有合理的医学实践证据，比如充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究结果等;经医院药事管理与药物治疗学委员会或药事管理委员会及伦理委员会批准;应书面告知患者药品未注册用法的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书［5］。

3.2 不当的联合用药

临床医师为使患者早日摆脱疾病的折磨，常会联合应用几种药效相同或相似的药物，虽然可使患者的病情得以缓解、缩短病程、提高患者对医师的认可度，但也有可能因为任意药物的加减而导致药品不良反应的发生。

3.2.1 用药重复，作用过强:如1 例女性患者，26 岁，因发热(体温40 ℃)、头痛和咳嗽3 d 到医院就诊。医师诊断为上呼吸道感染，给予复方氨基比林注射液肌内注射，盐酸吗啉胍片、维C 银翘片和氯芬黄敏片口服。用药约30 min 后，患者出现大汗淋漓、头晕眼花等症状，即回院复诊。医师诊断为解热镇痛药使用过量所致的虚脱，经溶液及其他对症支持治疗后症状缓解。分析:复方氨基比林注射液本身即为强效解热镇痛药，而维C 银翘片含有扑热息痛，氯芬黄敏片含有双氯芬酸二乙胺，3 药合用作用过强，退热过快，致患者出汗过快过多、血容量急剧下降而出现虚脱。此外，临床上常见的复方感冒灵片+酚麻美敏混悬液口服、头孢菌素+阿莫西林(静脉滴注、肌内注射或口服)、红霉素+四环素(静脉滴注或口服)、清开灵口服液+抗病毒口服液、多种维生素糖丸+多维元素片(金施尔康)等，也属于用药重复。

3.2.2 联用不当，疗效减弱:如1 例男性患者，45 岁，因反复上腹部疼痛(空腹痛明显)3 年，伴腹胀、反酸和嗳气到医院就诊。纤维胃镜检查显示十二指肠球部溃疡，首诊医师给予法莫替丁胶囊口服以抑制胃酸分泌，多潘立酮片口服以缓解腹胀，以及抗炎、护胃等治疗。用药1 周后，患者症状未见缓解，2 周后患者到医院复诊，二诊医师嘱其调整用药时间(法莫替丁胶囊与多潘立酮片间隔2 h 服用)。次日患者症状明显缓解，继续原治疗2 个月后痊愈。分析:多潘立酮片为多巴胺受体阻断剂，可加快胃肠道蠕动，促进胃排空，从而缓解腹胀症状。但其与法莫替丁联合应用，可使法莫替丁在胃肠道的停留时间缩短、吸收减少、血药浓度难以达到治疗所需峰值而使疗效减弱。因此，多潘立酮(包括其他促胃肠动力药，如甲氧氯普胺等)与其他药物联用时，应间隔2 h 左右使用，必要时可增加其他药物的剂量。此外，口服类抗菌药物与乳酶生片、维生素C 注射液与克林霉素注射液、双八面体蒙脱石散与所有口服药等联合应用，前者均可使后者的疗效有所减弱。

3.2.3 联用不当，浓度过高:如1 例女性患者，56 岁，因四肢关节疼痛12 年，多饮、多尿、多食及消瘦6 个月而到医院就诊。诊断为类风湿性关节炎和糖尿病，医师给予甲磺吡脲片、保泰松片口服，以及其他对症支持治疗。患者首次服药1 h 后即出现饥饿、头晕、心悸、出汗，30 min 后昏迷不醒。经查为低血糖昏迷，静脉注射高渗葡萄糖溶液后症状缓解，30 min 后恢复正常。分析:甲磺吡脲为第2 代磺酰脲类降糖药，口服吸收快，3 ～4 h 血药浓度达到高峰，半衰期约10 ～12 h，代谢后大部分从肾脏排出。该患者为老年患者，药物半衰期延长，排泄减慢，且病程长，肾功能估计有一定降低，加上联用可与磺酰脲类药发生竞争性置换、增强其降糖作用的保泰松，导致甲磺吡脲血药浓度过高、血糖骤降而出现低血糖昏迷。此外，复方磺胺甲恶唑、西咪替丁胶囊也可使格列吡嗪片的血药浓度升高;硝苯地平片、环丙沙星注射液与氨茶碱注射液合用，可使氨茶碱的血药浓度升高而发生相应的不良反应。

3.3 中西药有配伍禁忌或不良相互作用

中药配伍禁忌有“十八反”“十九畏”，西药也有各自的配伍禁忌。而在中西药合用中同样应注意配伍问题，适宜的配伍方法，能增强疗效，降低毒副作用;如果配伍不当，则会降低疗效，甚至引起毒性反应。中西药合理的配伍，有益于疾病的治疗，而不合理的配伍会带来许多严重的后果，应引起医务工作者的高度注意。如含甘草的中药复方制剂与阿司匹林配伍，会造成消化道疾病加重。因阿司匹林对胃黏膜有刺激性，而甘草有糖皮质激素样作用，可使胃酸分泌物增多，又能减少胃黏液分泌，降低胃肠道的防御功能，从而诱发或加重胃、十二指肠溃疡。含鞣酸较高的中药如虎杖、大黄及其含大黄的中成药等不能与四环素、氯霉素、红霉素、利福平、士的宁、硫酸亚铁等合用，因鞣酸的吸附作用，可使其与西药在肠道内结合而不被吸收并影响药物排泄。含有消化酶、酵母菌的中药神曲、麦芽等与抗菌药物合用，抗菌药物可抑制微生物或破坏酶而影响疗效。含有金属离子如钙、铁、镁、铝等的中药，如牛黄上清丸、防风丸、明目上清丸等，不宜与四环素类抗菌药物、异烟肼合用，因上述离子能与四环素类抗菌药物、异烟肼形成络合物，使肠道吸收减少、抗菌作用减弱，同时亦影响金属离子的吸收。酸碱性较强的中药及中成药不宜与碱酸性西药合用。含有生物碱的中药不宜与生物碱类西药合用，合用会增加毒性，导致药物中毒。含有机酸的中药、中成药，不宜与磺胺类药或一些碱性较强的药物如氨茶碱、复方氢氧化铝、乳酸钠、碳酸氢钠等合用。若在服用磺胺类药的同时又服用富含大剂量有机酸的中药或其制剂，能对抗碳酸氢钠的碱化作用，又可增加磺胺类药的不良反应，轻则可引起结晶尿，重则导致血尿。牛黄不宜与水合氯醛、吗啡、苯巴比妥同用，实验研究结果证明，牛黄能增强水合氯醛、吗啡等的中枢抑制作用，故不宜合用;另外，牛黄与苯巴比妥合用，可增加苯巴比妥的毒性。丹参与抗酸药如氢氧化铝、复方氢氧化铝等同服时会被排泄而导致疗效降低，丹参中的丹参酮与铝、镁等金属离子在胃肠道中结合，产生不易被吸收的金属络合物，使疗效降低。有些中药或者中成药中含有机酸成分，当与碱性西药同服时，会在胃中发生酸碱中和反应，从而降低疗效，应避免联合应用。

3.4 中药注射剂的不合理应用

红花注射液、香丹注射液、冠心宁注射液、舒血宁注射液的说明书中要求用5%或10%葡萄糖注射液作为溶剂静脉滴注。这是因为中药注射剂成分复杂，溶剂选择不当，会造成配伍后pH 值改变，有效成分溶解度降低而析出，析出的不溶性微粒可引起肉芽肿和肺气肿，造成供氧不足，引起静脉炎、局部组织血栓和坏死，还可能引起过敏和热源反应，具有较大危害。曾有报道，红花注射液与复方氯化钠注射液混合后＞2 μm 和＞5 μm 微粒数量出现倍增迹象。在中药注射剂滴注速度控制方面，93.11%的处方未注明滴注速度。应控制滴注速度的中药注射剂包括:热毒宁注射液3 ～5 岁儿童滴注速度为30 ～40 滴/min，成人为30 ～60 滴/min;痰热清注射液儿童滴注速度为30 ～40 滴/min，成人为30 ～60 滴/min;参麦注射液儿童和体弱者的滴注速度为20 ～40 滴/min，成人为40 ～60 滴/min;冠心宁注射液的滴注速度为15 ～30 滴/min;血必净注射液要求于30 ～40 min 内滴毕。目前，由于我国中药成分复杂，中药注射剂多以多种复杂成分制备而成，因提取、分离、纯化工艺还不够成熟，一些非有效成分如角蛋白质和鞣质等杂质还无法完全去除;又因儿童和体弱患者，肝、肾功能发育不全，对药物的代谢能力较低，机体耐受力较差，静脉给药时如不严格控制滴注速度，则易发生头晕、胸闷、心悸、注射部位局部疼痛和皮肤过敏等反应。而中药注射剂与溶剂混合后，不稳定性系数增大，有效成分的含量在一定时间降低，要求在规定时间内滴毕，则更说明严格控制滴注速度的必要性。中药注射剂说明书中常未明确标示特殊人群如儿童及老年人的用法、用量，临床医师往往会按照小儿常用量、老年人按照成人用量使用，但因中药性质及个体差异，上述用法、用量往往存在不合理性。

3.5 根据问题，提出解决策略

针对处方点评结果中存在的问题，我院根据“药物和治疗学委员会”有关合理用药与个性化治疗方面的相关规定，结合以往的临床经验，提出了符合病例实际情况的解决策略，并制订了能够强化医师用药行为规范条例。

3.5.1 建立健全用药管理制度:我院参照相关部门的具体要求，制订了一系列有关处方点评处罚条例，建立了以临床合理用药规范为核心的管理制度，成立了临床用药的监督小组和事故鉴定小组，制订了用药事故处理规程等［6］。

3.5.2 加强宣传与培训:由各临床科室资深专家和药学专家牵头，带领其他医务人员进行宣传教育活动。具体包括:(1)根据《处方管理办法》《药品管理办法》等相关规定及我院医务人员的专业素质、水平，本着实事求是的原则，分工明确、重点清晰地对全体员工进行合理用药与个体化治疗作用的系统培训，参加培训的人员覆盖全院［7-8］;(2)在进行必要的集中培训的同时，还对全体医务人员有针对性地进行局部或个人单独培训，以达到药事知识的全覆盖;(3)在系统培训结束后，组织全体人员进行综合测评，包括笔试和面试两个部分，只有在考试中达到优秀水平以上的人员才可以最终通过考核，而对于没有达到优秀水平的医务人员，要在思想上认真教育、在学术上重新培训;(4)通过院务窗口、药讯、公开栏等多种宣传途径，宣传临床合理用药和个体化治疗知识，并组织人员听取相关讲座和讨论会［9-10］。

3.5.3 实现医务人员用药的规划化整治措施:一方面，要加强门诊室、急诊处以及住院部的病例点评力度。按月统计门诊室、急诊处使用抗生素、抗病毒药物的情况，并有针对性地点评，对于不符合规范的用药以及不符合要求的个体化治疗要及时纠正并提出整改意见和措施［11-12］。这些措施主要包括:通报批评、离岗培训、业绩考核等。另一方面，通过培训逐步提高医务人员的法律意识。定期组织在职人员进行重大用药和个体化治疗医疗事故的案例宣讲，并结合《药品管理法》、《处方管理法》等相关法律进行宣传教育活动。

总之，处方点评对合理用药与个体化治疗具有着非常重要的作用，能够改进医疗质量，提高药品临床应用管理和临床药物治疗水平，可促进医院的医药管理的制度优化，降低患者的医药负担，产生更好的社会和经济效益。

［1］ 苏芬丽，熊芬，唐洪梅. 处方点评在合理用药中的实践与体会［J］.今日药学，2010，20(12):48-50.

［2］ 杨辉，马海燕，杨玉.我院门诊部处方点评工作开展模式［J］.白求恩军医学院学报，2009，7(3):178-179.

［3］ 孙峻，杨小骏.网上药物咨询和健康教育的体会［J］. 安徽卫生职业技术学院学报，2010，9(3):103-104.

［4］ 赵兴环.基层医院药学服务实践的探讨［J］.甘肃医药，2010，29(6):681-682.

［5］ Gokce N，Vita JA，McDonnell M，et al. Effect of medical and surgical weight loss on endothelial vasomotor function in obese patients［J］.Am J Cardiol，2011，95(2):266-268.

［6］ 汪震，刘东，杜光.医院处方点评模式的探讨及其在合理用药中的作用［J］.药品评价，2010，7(20):53-56.

［7］ 赵怀全.对医疗机构开展处方点评工作的认识与探讨［J］.中国药物警戒，2011，8(8):477-479.

［8］ 李丽，梁忠明，莫敏施.处方点评对我院门诊处方质量的促进作用［J］.中国当代医药，2013，20(9):180-182.

［9］ 张晓磊，孟锐，张跃.国家基本药物制度与合理用药的关系探讨［J］.中国药业，2010，19(10):1-2.

［10］ 刘园园，桂委.我院临床抗菌药物使用调查［J］.中国医药导报，2010，7(24):127-128.

［11］ 陆元珍，吴承香.我院抗菌药物应用情况与分析［J］.淮海医药，2010，28(1):62-63.

［12］ 李芹英，焦淑莉，赵爽.老年患者住院前药物使用状况调查［J］.中国全科医学，2010，13(19):2165-2166.