巩膜瓣不同缝合法在小梁切除术中的应用分析

徐苏云

小梁切除术用于青光眼的治疗较为常用，其重要性不言而喻，但存在一定缺陷。其缺点主要是术后眼压较低、滤过泡瘢痕化及形成浅前房，因此如何降低其并发症发生率，成为目前研究热点之一。研究表明，巩膜瓣的缝合方式和小梁切除术效果及并发症发生情况有关［1，2］，有研究者认为L 形巩膜瓣单针缝合法(以下简称为L 形法)用于小梁切除术疗效比较好，且并发症发生率低。本研究旨在探讨巩膜瓣不同缝合法在小梁切除术中的应用效果。

资料与方法

1.一般资料:选择114 例于2011 年5 月～2012 年5 月来笔者医院治疗的青光眼患者作为本研究的研究对象，患者年龄36～72 岁，将114 例患者随机分为观察组和对照组。观察组:56例患者，共62 眼，其中男性36 例，女性20 例，患者平均年龄52.16±4.12 岁，术前患者眼压平均为35.96 ±5.21mmHg，采取L 形法对患者巩膜瓣进行缝合;对照组:58 例患者，共64 眼，其中男性37 例，女性21 例，平均年龄52.46 ±4.62 岁，术前患者眼压平均为35.89±5.12mmHg，采取矩形两针缝合法(以下简称为两针法)对患者巩膜瓣进行缝合。两组年龄、性别及术前眼压等数据比较差异无统计学意义，具有可比性(P ＞0.05)。

2.手术过程:(1)观察组:电灼止血巩膜面，做成L 形巩膜瓣，大小为(3.5 ～4.0)mm×(4.5 ～5.0)mm，分离至透明角膜缘内0.9mm，在9:00 或3:00 角膜缘做一穿刺口入前房，瓣下切除(1.5 ～2.0)mm×(1.5 ～2.0)mm 小梁组织，并将小梁组织两侧放射状切口向角膜中心延伸约0.5 ～0.6mm，虹膜周边切除暴露出2 ～4 根睫状突并恢复虹膜，以10-0 尼龙缝线缝合固定巩膜瓣游离角一针，调整巩膜瓣缝线松紧形成前房，结膜瓣两侧各缝合一针致水密。术后对所有患者进行抗炎扩瞳治疗。拆线后常规测量眼压。(2)对照组:常规小梁切除，切除小梁后的切口做角膜的放射状切口，采取10-0 缝线对矩形巩膜瓣在两对角各缝合一针固定，结膜瓣两侧各缝合一针形成水密［2］。术后对所有患者进行抗炎扩瞳治疗并监测眼压。

3.观察项目:每天常规查视力眼压，裂隙灯下检查切口情况滤过泡形态前房深度，眼底及并发症发生情况，浅前房分类按照Spaeth 法。浅Ⅲ度:前房消失，整个虹膜面及晶状体前囊膜与角膜内皮相接触;浅Ⅱ度:虹膜面和角膜内皮相贴(除外瞳孔区);浅Ⅰ度:中央前房形成，周边虹膜与角膜内皮接触［3，4］;对患者术后随访6 ～36 个月。根据滤过泡形态及功能将其分为4 型:Ⅰ型(微小囊状型)薄壁，无血管，多囊状滤过泡;Ⅱ型(扁平弥散型)扁平，弥散，苍白状，相对壁厚;Ⅲ型(瘢痕型)无滤过泡或球结膜充血微隆起，结膜下瘢痕化粘连，巩膜表面呈多血管外观;Ⅳ型(包裹型)局限圆顶状隆起，呈囊样增生，成为致密的球筋膜空腔，Ⅰ、Ⅱ型为功能型滤过泡，Ⅲ、Ⅳ型为无功能型滤过泡。

4.统计学方法:采用SPSS 18.0 统计分析软件，计量资料采用t 检验，并以均数±标准差(±s)表示;计数资料采用χ2检验，P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

1.观察组和对照组患者术后浅前房比较:由表1可见，观察组情况要比对照组差，但差异无统计学意义P ＞0.05。

表1 观察组和对照组患者术后浅前房比较(n)

表2 术后6 个月滤过泡形成情况比较

3.两组患者术后眼压比较:见表3。

表3 两组患者术后眼压比较(±s，mmHg)

表3 两组患者术后眼压比较(±s，mmHg)

与对照组比较，* P ＜0.05，#P ＜0.01

时间 观察组 对照组t P术后1 天 10.47 ±3.45#16.32 ±2.51 10.855 0.000术后2 周 11.66 ±2.34# 15.83 ±2.25 10.198 0.000术后1 个月 12.05 ±3.01# 15.67 ±3.56 6.154 0.000术后3 个月 14.16 ±4.31* 15.64 ±3.06 2.228 0.028术后6 个月 15.36 ±4.16*16.08 ±4.36 0.948 0.345

讨 论

有些青光眼较为难治，随着技术水平的不断改进和完善，再加上辅助药物的应用，小梁切除术后患者眼压和一般滤过手术相比，可以被控制在较低水平，因此小梁切除术几乎能够应用于绝大部分需接受眼外滤过手术的青光眼治疗，且在眼压控制方面疗效比较佳。其降压效果和滤过量关系密切，而后者则和手术过程中巩膜瓣缝合方式以及滤过泡术后瘢痕形成情况有关［5～9］。

小梁切除术是治疗青光眼的重要手术方式，但其存在术后眼压较低、滤过泡瘢痕化及浅前房等不良反应，因此如何通过改进技术，减少相关并发症的发生率，成为目前临床研究比较多的热点之一。有研究者通过改进巩膜瓣的缝合方式，也有研究者建言术后使用抗代谢药物，以尽可能减少患者瘢痕形成［10，11］。有研究术后对研究对象前房、眼压、滤过泡等情况进行随访［4］。研究发现，2 组眼压差别不大(P ＞0.05);术后2 天，浅前房发生率A 组(浅Ⅰ度为主)是6.0%，B 组是17.0% (χ2=6.45，P ＜0 05);两组术后1 个月和6 个月滤过泡形成差异无统计学意义(χ2=0 73，P ＞0.05)。研究者认为对青光眼采取小梁切除手术，巩膜瓣采用四针缝合效果更好。国内有研究者将115 例青光眼患者(共122 眼)随机分成治疗组和对照组［12］。治疗组患者术中采取L 形法对巩膜瓣进行缝合;术中对对照组患者采取两针法进行巩膜瓣缝合。研究者发现，术后1 个月，观察组患者术后眼压和对照组相比差异有统计学意义(P＜0.05);术后6 个月时观察组患者滤过泡形成明显优于对照组(P ＜0.01)。研究者认为，对青光眼患者术中巩膜瓣使用L 形法，在眼压控制和形成滤过泡方面比传统的缝合法优势显著，尽管患者虽术后出现暂时的浅前房。

本研究结果和以上研究相接近，在眼压方面，观察组患者术后眼压控制佳，明显低于对照组。所有患者手术结束时都已形成前房，究其原因，是由于浅前房的形成和滤过过强关系密切。观察组手术中角膜组织为活瓣状，存在较大的滤过口，对游离角使用一针缝合，从而巩膜瓣下存在比较畅通的滤过道，房水滤过时其阻力也较少，术后患者早期眼压幅度平均降低较大，因而前房的稳定度较差;而对照组对巩膜瓣采取两针缝合法，从而使得手术早期巩膜瓣便比较紧闭，进而导致房水的滤过阻力较大，相应地低眼压发生率和浅前房发生率也有所减少。观察组滤过泡形成情况显著好于对照组，可能和房水较长时间引流通畅有一定关系。

综上所述，L 形法术后短时的浅前房发生率虽然较高，但其在眼压水平控制和滤过泡形成方面显著优于两针法，且其术中对患者正常组织损伤较少、引发的症状较轻、所需缝线少、患者术后不易散光，其综合效价比较高，因而值得临床广泛推广和应用。

1 杨殿君.可调整缝线小梁切除术配合眼球按摩治疗青光眼的临床观察［J］.中外医疗，2010，29(1):70

2 李恒，米雪.不同巩膜瓣缝合法在急性闭角型青光眼小梁切除术中的观察［J］.国际眼科杂志，2010，10(7):1360 -1361

3 Eha J，Hoffmann EM，Pfeiffer N. Long-term results after transconjunctival resuturing of the scleral flap in hypotony following trabeculectomy［J］. Am J Ophthalmol，2013，155(5):864 -869

4 周金子，王曙红，韦金儒，等.比较巩膜瓣不同缝合法对小梁切除术术后效果的影响［J］.国际眼科杂志，2013，13(2):277 -279

5 方秋云，沙翔垠，郑瑜，等.取得更低眼压的青光眼复合小梁切除手术方法［J］.中国实用眼科杂志，2011，29(8):812 -815

6 Ang GS，Chan KC，Poostchi A，et al.Comparison of standard trabeculectomy versus microtrabeculectomy as a surgical treatment for glaucoma:a randomized clinical trial［J］. Clin Experiment Ophthalmol，2011，39(7):648 -657

7 丁琼，谭荣强，徐黛丽，等.巩膜瓣大小对小梁切除术后功能性滤过泡形成的影响［J］.中国实用眼科杂志，2012，30(12):1495-1498

8 赵光明，赵平，李丽，等.改良小梁切除术治疗新生血管性青光眼的临床观察［J］.中国实用眼科杂志，2012，30(12):1492 -1494

9 Faingold D，Kasner OP. Expanded indications for transconjunctival trabeculectomy flap suturing:postoperative choroidal effusion and dysesthesia［J］. Can J Ophthalmol，2012，47(3):291 -295

10 赵东升，祝肇荣.超声乳化人工晶状体植入联合小梁切除调整巩膜瓣缝线预防浅前房［J］.中国实用眼科杂志，2011，29(11):1134-1135

11 黄凌飞，迟玮.粘小管切开术和小梁切除术治疗婴幼儿型青光眼的临床疗效观察［J］.中国医师杂志，2010，12(6):785 -787

12 周金子，王曙红，李晓峰，等. 两种巩膜瓣在小梁切除术中的疗效研究［J］.国际眼科杂志，2012，12(12):2293 -2295