阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效观察

李安民，关文标，郭颖莹，刘 刚，孟晓燕，刘忠玲，张志江，赵培华

（甘肃省白银市第一人民医院神经内科，甘肃　白银　730900）

阿替普酶静脉溶栓治疗急性脑梗死的临床疗效观察

李安民，关文标，郭颖莹，刘 刚，孟晓燕，刘忠玲，张志江，赵培华

（甘肃省白银市第一人民医院神经内科，甘肃白银730900）

目的 研究阿替普酶（rtPA）静脉溶栓治疗发病4.5 h内的急性脑梗死患者，通过TOAST病因分型、评价静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效及不良反应，为rtPA静脉溶栓治疗超早期缺血性脑卒中的合理应用提供依据和临床经验。方法 根据急性缺血性脑卒中rtPA静脉溶栓入选病例标准，选择治疗患者68例，按照治疗规范行rtPA静脉溶栓治疗，描述病因分型；分析溶栓后不良反应。结果 大血管动脉粥样硬化、心源性栓塞和小动脉闭塞性卒中为脑梗死主要病因，分别占41.18%，26.47%，22.06%；临床疗效良好者占55.88%；症状性颅内出血3例，占4.41%。结论 患者rtPA静脉溶栓，可改善急性期脑梗死神经功能及临床预后；溶栓后影响预后的主要不良反应为症状性颅内出血。

静脉溶栓；缺血性脑卒中；阿替普酶；临床分析

溶栓是现阶段临床上较为常用的治疗方式，在促进脑梗死患者闭塞血管再通及神经功能恢复方面有重要价值，且多数临床研究结果均显示静脉溶栓在急性脑梗死治疗中的疗效显著。本研究为了解该治疗方式在急性脑梗死中的应用价值，对收治的急性脑梗死患者68例均实施rtPA静脉溶栓治疗，详细报告如下。

1　资料与方法

1.1一般资料

选取本科2013年3月～2015年5月收治的rtPA静脉溶栓治疗急性脑梗死患者68例。年龄41～85岁，平均年龄68.35岁；其中男45例，女23例。高血压35例，房颤19例，糖尿病12例，吸烟26例，高脂血症15例，高同型半胱氨酸血症18例，溶栓前平均NHISS评分8.28，rtPA平均剂量62.32 mg，溶栓平均时间窗151.68 min，急诊至溶栓平均时间48.09 min，溶栓前平均动脉压116.23 mmHg，溶栓前平均血糖6.59 mmol/L。

1.2方法

将0.9 mg/kg阿替普酶溶入100 mL盐水中，并给予患者静脉滴注治疗，其中将10%溶液1 min内静脉推注，剩余药液持续静滴60 min，给药过程中应认真对患者各项情况进行观察，给药24 h后需对患者实施脑CT复查，若患者无出血现象发生则应实施抗血小板或抗凝治疗。采用TOAST分型对缺血性脑卒中进行病因分析。

1.3临床疗效评价

①神经功能评估：采用美国国立卫生院卒中量表（NIHSS）进行溶栓前及溶栓24 h神经功能评估。

1.4统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结 果

2.1TOAST病因类型分析

大动脉粥样硬化性卒中28例（41.18%），心源性栓塞18例（26.47%），小动脉闭塞性卒中15例（22.06%），其他原因引发的缺血性卒中2例（2.94%），病因不明的缺血性卒中5例（7.35%）。

2.2临床疗效评价

评价疗效好者38例（55.88%），恶化13例（19.12%），其中脑疝死亡6例（8.82%），无变化17例（25%）。

2.3不良反应

牙龈皮肤黏膜出血6例，消化道出血1例，溶栓后脑出血6例，脑疝死亡6例。

3　讨 论

脑梗死也叫缺血性卒中，是神经内科常见病。该病患者多为年龄＞50岁的中老年人，且男性患病率略高于女性。该病通常无显著的前驱症状，而急性脑梗死患者则具有发病突然，常在睡眠或休息时发病，且病情在数小时或1～2天内便可达到高峰；该病患者多伴有耳鸣、头痛、眩晕等症状，部分患者还可出现半身不遂、吞咽困难等症状，对患者健康及生活质量的影响极大。因此，及时采取有效措施进行治疗就显得尤为重要。

溶栓治疗是现阶段临床上治疗急性脑梗死较为常用且效果较为显著的一种治疗方式，溶栓治疗的内容较多，其主要有静脉溶栓、动脉溶栓、机械取栓、动静脉联合溶栓等几种，其中静脉溶栓是临床上应用较为广泛的一种方式。有研究显示，在给予脑梗死患者溶栓治疗对改善患者缺血半暗带情况及预后有重要帮助。然而，由于现阶段临床上对脑血流再治疗的显存证据较为少见，故而部分患者在采用该方式治疗后仍会出现恶化现象。调查显示恶化患者多为溶栓后症状性脑出血及溶栓前评分较高；另外，未严格把握溶栓适应症、溶栓操作不规范等也是导致患者病情恶化的重要因素。此外，研究显示，脑疝死亡患者多为大脑中动脉闭塞梗死面积较大者与境内动脉梗死面积较大者，梗死程度往往会对患者预后产生直接的影响，即梗死程度越严重，患者预后越差。因国内外研究方式存在较大的差异性，因而，在溶栓死亡率方面的报道也存在较为明显的差异，最新报道显示，溶栓死亡时间多为溶栓后1周。溶栓后症状性颅内出血率文献报道不同，范围在1.6%～7.0%［3］。本文症状性颅内出血3例，占4.41%，与文献报道［4］的6.8%接近。Perini等［5］指出，溶栓后24 h内的收缩压是目前唯一比较容易干预的颅内出血危险因素，作者认为一般收缩压控制在150 mmHg以下比较合理，并且应监测患者双侧上肢血压，以防个别患者存在头臂干或锁骨下动脉狭窄导致双侧上肢血压不同，误导治疗，同时若过于注重降低血压，则会在一定程度上导致脑灌注降低，因此，在实际的治疗时必须应患者颅内动脉狭窄程度为依据，有效对患者血压进行调控，并且认真分析了解血压上升的原因机制。有研究显示对于侧支循环不良的急性脑梗死患者行超早期溶栓治疗发生出血转化的几率更大，然而因条件限制，本次研究中所选取的患者中静脉溶栓出血转化者均为实施上述检查。本研究中出现牙龈皮肤黏膜出血6例，出现消化道出血1例，上述患者年龄均较高7例，但上述不良反应均未对疗效产生较大的影响，因高龄静脉溶栓患者较少，因此，对于该类患者的研究较少。静脉溶栓治疗后早期神经功能恶化的机制主要和下述几点有关，意识症状性颅内出血，二是早期卒中再发。rtPA静脉溶栓后早期再发缺血性卒中的几率较小，仅为2.6%，其和患者具有房颤史有关。现阶段，对于房颤急性脑梗死患者能否实施静脉溶栓治疗尚未明确，由于本研究中所选取的患者存在房颤症状的数量较小，故而未进行深入研究。现阶段，抗血小板治疗仍是脑梗死治疗的主要方式，采用该方式治疗的患者人数远远大于行超早期阿替普酶溶栓治疗的患者，其主要是因为患者对溶栓治疗的了解较少，同时溶栓治疗后动脉再通率低、成本高也是较为常见的影响因素。故而，临床上还需加强对静脉溶栓治疗研究的重视，准确把握该治疗方式的适应症，提高其疗效，以促进该治疗方式的普及应用。

中医上认为，脑梗死的发生往往会受多种因素的影响，其中先天禀赋不足、生活习惯、长时间饮食不调、过度烦劳思虑等都可能在一定过度上使得患者出现机体气血阴阳失衡、丧父功能失调现象，进而可引发虚损、痰湿、瘀滞、烽火相交的现象。因而，中医上通常认为急性脑梗死的发生和风、火、痰、虚、瘀等多种因素均有较大的相关性。气虚导致引发该病的根源，而血瘀则是病邪之核心。患者一旦发生急性脑梗死，则极易引发相应的继发性病理产物，以痰毒、瘀毒、热毒等最为多见，上述毒邪往往会对患者形体产生持续破坏，对患者脑络产生损伤。因此，患者通常会伴有程度不一的语言、肢体功能障碍，并且可能会导致影响患者血液流变学指标［6］。因此，对于患者，在给予其阿替普酶静脉溶栓治疗的同时，还应加强对患者饮食习惯及生活习惯干预的重视，指导患者养成良好的饮食、生活习惯，确保营养均衡，合理膳食，同时还应嘱咐患者不要过度忧思，以免对病情造成影响。

总而言之，将阿替普酶静脉溶栓方法应用于患者的治疗中可取得较为良好的效果，值得临床推广应用。同时由于患者的致病机制较为复杂，特别是对于急性期患者，各项因素极易相互影响，因此对于该病患者的治疗应给以更多重视。

［1］ 吕宪民，曹亦宾，李 欣，等.阿替普酶溶栓后抗凝治疗对急性脑梗死患者的疗效及安全性［J］.中国全科医学，2011，14（8）:834-836.

［2］ 芦鹏飞，尹立勇，董晓娇，等.阿替普酶治疗急性脑梗死的疗效和预后因素分析［J］.临床荟萃，2013，28（2）:214-216.

［3］ 陈晓燕，程赛宇，郭 宇.阿替普酶联合肝素治疗高龄急性脑梗死患者的疗效观察［J］.疑难病杂志，2012，11（9）:658-660.

［4］ 周 辉，刘 勇，沈晓明.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗对急性脑梗死患者血浆和肽素的影响［J］.中国医药指南，2012，10（33）:20-22.

［5］ Perini F，De Boni A，Marcon M，et al. Systolic blood pressure contributes to intracerebral haemorrhage after thrombolysis for ischemic stroke［J］.J Neurol Sci，2010，297（1-2）:52-54.

［6］ 刘保茹，牛 平，朱瑜龄，等.重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗急性脑梗死的疗效观察［J］.临床神经病学杂志，2011，24（3）:223-226.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2095-6681.2015.24.086.02