张燕萍教授运用中药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的经验分享

张笑栩，樊茂蓉，张燕萍，柯志成，杨聪宾

（1.北京中医药大学2013级硕士研究生，北京　100029；2.中国中医科学院西苑医院肺病科，北京　100091）

张燕萍教授运用中药治疗慢性阻塞性肺疾病稳定期的经验分享

张笑栩1，樊茂蓉2，张燕萍2，柯志成2，杨聪宾2

（1.北京中医药大学2013级硕士研究生，北京100029；2.中国中医科学院西苑医院肺病科，北京100091）

张燕萍教授辨治慢性阻塞性肺疾病稳定期的经验丰富，认为“痰”、“瘀”乃本病宿根，治疗之重在于清除宿根。同时，张教授临证时注重补肾阳、益卫固表，祛邪与扶正两法结合，共凑止咳平喘之效。

慢性阻塞性肺疾病稳定期；张燕萍教授；治疗经验

慢性阻塞性肺疾病（Chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一种常见的与气道和肺脏慢性炎性反应增强有关［1］的呼吸系统疾病，其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势，受到国内外临床医生的高度重视。减少COPD急性发作，延长缓解时间，是临床工作者期望达到的目标。因此，对COPD稳定期的治疗具有重要的临床意义。中国中医科学院西苑医院张燕萍教授在三十余年的临证中，对该病的治疗有着丰富的临床经验，笔者有幸跟随张教授学习，现将其治疗经验总结如下。

1　“痰”、“瘀”为宿根，稳定期重视清除宿根

在中医的文献资料中，COPD的临床表现与“喘证”、“咳嗽”、“肺胀”类似［2-3］。本病早期的病因主要有外邪侵袭、饮食不当、情志内伤、劳倦失常等，上述病因导致肺气不和，失于宣降，从而出现咳嗽、咯痰［4］、气喘等症状。张师认为，对于久病的COPD患者来讲，“痰”、“瘀”为宿根。患者一般有长久的吸烟史，烟草辛燥，易灼伤娇脏，伤肺阴，虚火内生，煎熬阴液成痰。此外，张师认为肺、脾、肾三脏输布失常也是生痰的重要原因。陈修园于《医学从众录》中指出：“痰之本，水也，源于肾；痰之动，湿也，主于脾；痰之行，气也，贮于肺。”肺为水之上源，感受外邪或久病肺虚，使肺失宣降，津液输布失常，停聚为痰。脾主运化，乃生痰之源，若脾失健运，水湿内停化为痰浊，痰浊可上干蕴于肺中。肾为水脏，肺脾久病及肾，或加劳欲，肾阳虚弱，蒸化水液失职，聚而成痰。痰流乎经络，阻滞脉道，血行淤滞，痰瘀互结。此二者亦相互影响，瘀血内停，导致气机升降失常，影响津液之输布，痰浊内生。正如唐荣川《血证论》言：“内有瘀血，则阻碍气道，不得升降。气壅则水壅，水壅即为痰饮”。又如罗赤诚《医学粹言》曰：“如先因伤血，血逆气滞，气滞则生痰，与血相聚，名曰瘀血挟痰。”

张师在治疗COPD稳定期患者时重视清除宿根，然而痰瘀为病者，病势多缠绵难愈，常为顽症痼疾。朱丹溪云：“痰夹瘀血，遂成窠囊”，“病似邪鬼，导去滞痰，病乃可安”；如《灵枢·百病始生》曰：“温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，着而不去，而积皆成矣。”均揭示了痰瘀为患、缠身难愈的特点。因此，张师在临床治疗时注重清肺祛痰、活血化瘀，以清除宿根。咯稀痰者，则用小青龙汤，方中麻黄宣肺平喘，行水利尿；桂枝也可化气行水，麻、桂相伍，其利尿行水之功又可顾及宿根“痰”，宣肺之效又能治喘咳之症；干姜、细辛、半夏温肺化饮、燥湿祛痰。半夏又能消痞降逆，可除胸闷。佐用五味子以敛肺止咳，芍药和营养血，此二药与辛散之品配伍，既能平喘又可制约诸药辛散太过，以防服药后更虚。现代药理研究表明［5］，小青龙汤可以消除COPD患者的气道炎症，缓解咳嗽、喘息、咯痰等症状。若遇痰粘稠难咯出者，则以三子养亲汤为主方，白芥子长于行气畅膈，搜痰之伏逆。正如《本草纲目·菜部》卷26所云：“辛能入肺，温能发散，故有利气豁痰之功。”苏子长于降气行痰，止咳平喘，优点之处在于不耗气伤气。莱菔子擅长消食导滞，行气祛痰。《本草纲目·菜部》卷26云：“莱菔子之功，长于利气。生能升，孰能降，降则定痰喘咳嗽。”另外，张师临证时，重视运用血府逐瘀汤加减达活血祛瘀之效。有研究表明，细胞因子白介素-8（IL-8）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）及核转录因子（NF-kβ）作为主要的炎症递质，参与了COPD气道炎症的全过程，促使炎症的发生、发展，最终导致气道结构的重塑和气流受限的进行性加重。血府逐瘀汤能够在一定程度上抑制患者血清中IL-8、TNF-α及NF-kβ等细胞因子的表达，抑制炎症反应的程度，减轻对肺组织的损伤，保护肺血管内皮细胞，达到缓解病情的疗效［6］。

2　稳定期注重补肾阳

肺主气，为五脏六腑之华盖，位于上焦，肾藏精，为水脏，居于下焦。肺属金，肾属水，金水相生，互有影响。在痰、瘀这两种病理因素的影响下，肺失宣肃，日久肺脏本身必会受损，母病及子，进而影响到肾脏。张师认为COPD稳定期多有肾阳虚损。临床中患者多为老年人，久病耗损阳气，而肾为一身阳气之根本，故肾阳虚是最终结果。临证亦可常见到患者有腰酸腿软，下肢冷感肿胀，小便清长，舌淡等肾阳虚之证。清代王旭高指出：“汗多气升，肺伤及肾，肾气虚而不纳矣，法当补肾纳气”。临床中张师多用金匮肾气丸加减，该方补阳之品药少量轻，滋阴之品药多量重，微微生火，鼓舞肾气；茯苓、泽泻利水渗湿，配桂枝温化痰饮，在补肾基础上化痰，使肾阳振奋，气化复常。除此之外，二仙汤（去黄柏、知母）也是张师治疗肾阳虚证时常用之方。现代药理研究证明［7］，肾阳虚主要原因在于垂体、肾上腺、性腺的功能低下，而仙灵脾可以促进精液分泌及提高肾上腺皮质功能，仙茅的主要成分仙茅甙和仙茅素具有雄性激素样作用，巴戟天的主要成分有类皮质激素样作用。

3　益卫固表同为重要一环

卫气是机体防御功能的前提与基础，有“温分肉，肥腠理，充皮肤，司开阖”之用，而卫气能否发挥作用则依赖于肺气的宣发肃降。肺主一身之气，外合皮毛，肺气宣发功能正常，则卫气敷布体表肌腠，外邪不侵。《内经》云：“肺主身之皮毛”。又云：“皮毛者，肺之合也”，强调皮毛辅助肺的功能，表现为：皮毛与肺共呼吸，皮毛助肺调节津液代谢和皮毛御邪护卫机体三方面。若肺气虚弱，则宣发无力，卫气不得敷布体表，卫外功能减退，肌表不固，此时机体易受外邪侵袭加之宿根伏肺，遇六淫引触，痰随气升，气因痰阻，气道不畅，肺气上逆，而致气喘、咳嗽。因此，张师认为肺气虚是COPD稳定期主要的内在因素，在临证治疗时十分注意补肺气益卫气，常用玉屏风散。方中黄芪入肺补气，入表实卫；白术益气健脾，助黄芪培土生金，二者合用，可补肺气而实肌表，邪不易内侵；佐以少量防风甘温不燥，走表而祛风邪。现代药理研究表明，玉屏风散对机体免疫细胞的活性有明显的提高作用。黄芪及其有效提纯物的具有免疫增强作用［8］，白术对小鼠非特异性免疫功能具有明显的增强作用［9］，防风可以增强小鼠腹腔巨噬细胞的吞噬百分率［10］。

4　病案举隅

患者张某，男，55岁，2014年9月就诊。主诉：咳喘反复发作10余年。现病史：患者自诉每逢受凉易发作，静点解痉平喘及抗生素后症状可有缓解，近5年发作次数减少，每次咳嗽、喘憋症状与前相比较轻。目前症状：咳嗽，咳白粘痰，量少难出，平诉自觉有轻微喘憋感，活动后气短，夜间可平卧，腰酸腿软，小便清长，大便溏。舌暗有瘀点，苔白，脉弦涩。肺功能示：用力肺活量（FVC）：89.2%，第1 s用力呼气容积（FEV1）：52.7%，FEV1/FVC：45.89%。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病史。个人史：吸烟40余年，戒烟5个月。西医诊断：COPD稳定期。中医诊断：喘证（实喘）。辩证：痰瘀阻肺，肾阳不足。治法：祛湿化痰，补气活血。中药予三子养亲汤加减，方药为：苏子10 g、莱菔子15 g、白芥子10 g、仙茅15 g、仙灵脾15 g、巴戟天10 g、紫苑15 g、前胡15 g、远志10 g、丹参15 g、白术15 g、红花15 g、桃仁10 g。14剂后，患者咳喘、气短症状明显减轻，予以半夏10 g、陈皮30 g、茯苓30 g、甘草10 g、百部12 g、紫苑15 g、苏子10 g、浙贝15 g、前胡15 g、红景天30 g、红曲6 g、鱼腥草30 g。14剂后，患者症状显著改善，不咳嗽，基本无痰，易汗，自觉身热，纳可，眠可，二便调。上方去百部，加黄芪30 g、防风15 g、白术15 g。

患者咳嗽喘息反复发作多年，肺病日久迁延及肾，终致肾阳虚损，因此患者症见腰酸腿软，小便清长等肾阳不足之证；既往有40余年吸烟史，烟草干燥，煎熬阴液成痰，痰阻脉道，阻碍血行成瘀。结合本患者症状、舌脉，辨证为：痰瘀阻肺、肾阳不足，故治疗予以三子养亲汤合二仙汤加减。方中苏子、莱菔子、白芥子祛痰平喘、止咳；仙灵脾、仙茅温补肾阳；患者舌暗有瘀点，脉弦涩，以丹参、红花、桃仁活血祛瘀。后患者出现易出汗症状，予以玉屏风散补益肺气固表，祛邪同时不忘扶正，而致宿根去而肺肾固，邪不可犯。

［1］ 金 哲，王广发.慢性阻塞性肺疾病全球倡议解读［J］.中国医学前沿杂志，2014，6（2）:94-97.

［2］ 方药中.实用中医内科学［M］.上海:上海科学技术出版社，2011.

［3］ 崔红生，范红玲，武维屏.乌梅丸治疗激素依赖型哮喘的疗效机理及临床运用［J］.北京中医药大学学报，2000，（05）.

［4］ 张文江，张燕萍.北京中医药大学学报（中医临床版），2011，14（5）.

［5］ 曹登瑞.小青龙汤对慢性阻塞性肺疾病气道炎症及气道重塑的影响［J］.西部医学，2012，（04）.

［6］ 钱 钧，李树雯，等.血府逐瘀汤对AECOPD患者血清细胞因子的影响［J］.浙江中西医结合杂志，2014，（05）.

［7］ 李荣群，郑小伟，等.浅析二仙汤与肾阳虚证［J］.浙江中医院报，2011，（04）.

［8］ 张 磊，吴 瑕，等.玉屏风散多糖类成分对免疫功能的影响［J］.中药药理与临床，2011，22（1）:2.

［9］ 伍雪芳，梁春敏.玉屏风散对小鼠腹腔巨噬细胞活化作用的血清药理学研究［J］.基层中药杂志，2011，15（6）:11.

［10］ 毕玉霞，刘诗柱.玉屏风散对小白鼠免疫功能影响的实验研究［J］.中兽医医药杂志，2012，（1）:31.

本文编辑：张 钰

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ISSN.2095-6681.2015.16.046.03