三种手术方法治疗儿童腺样体肥大的疗效分析

陈红立，莫云芳，马 莉 （河南省洛阳市第六人民医院耳鼻喉科，河南 洛阳471000）

三种手术方法治疗儿童腺样体肥大的疗效分析

陈红立，莫云芳，马 莉 （河南省洛阳市第六人民医院耳鼻喉科，河南 洛阳471000）

目的：探讨腺样体刮除术，鼻内窥镜下经口腺样体切割术，鼻内窥镜下等离子低温射频消融腺样体切除术三种方法在腺样体肥大治疗中的效果和意义．方法：采用腺样体刮除术，鼻内窥镜下经口腺样体切割术，鼻内窥镜下等离子低温射频消融腺样体切除术各 40例，对手术效果进行观察．结果：鼻内窥镜下经口腺样体切割术和鼻内窥镜下等离子低温射频消融腺样体切除术治愈率高，并发症少．结论：鼻内窥镜下经口腺样体切割术和鼻内窥镜下等离子低温射频消融腺样体切除术更具安全性、有效性．

腺样体；肥大；切除术

0 引言

腺样体肥大是儿童群体中较为常见的疾病，容易引起阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征，表现为夜间睡眠打鼾，伴呼吸暂停和白天嗜睡．还容易引发分泌性中耳炎，导致听力减退和耳鸣，还有鼻炎、鼻窦炎等疾病．若长期发展还可引起营养及发育障碍，反应迟钝，注意力不集中和遗尿等全身症状，严重影响儿童的健康．因此，一经确诊应尽早实行腺样体切除术．我科2009-04／2014-06治疗腺样体肥大儿童 120例，随机分为三组，每组40例，分别给予常见三种手术方法：腺样体刮除术，鼻内窥镜辅助经口腺样体切割术，鼻内窥镜结合等离子低温射频消融腺样体切除术，三组患儿临床资料和治疗结果如下［1－5］．

1 资料和方法

1．1 临床资料 儿童患者 120（男 76，女 44）例；年龄3～13（平均8）岁．病史3个月 ～8年，平均2．8年，术前均做鼻内镜、鼻咽 X线侧位片和（或）鼻咽CT检查证实腺样体肥大．参照腺样体肥大诊断标准：鼻咽X线侧位片，腺样体堵塞后鼻孔≤25%定为1度肿大，26% ～50%定为2度肿大，51% ～75%定为3度肿大，＞76%定为 4度肿大［6］，患者腺样体肥大等级如下：出现 4度肿大有 15例，3度有 58例，2度有41例，1度有 6例．主要症状有睡眠打鼾憋气92例，鼻塞39例，鼻溢20例（鼻窦CT提示有不同程度鼻窦炎）以及听力下降36耳（声导抗、听力检查证实为分泌性中耳炎）．

1．2 方法

1．2．1 腺样体刮除术 40例患者采取垫肩，仰卧位，口气管插管全麻后实施手术，有慢性扁桃体炎，扁桃体肥大的患儿先行扁桃体切除术，并妥善止血，行腺样体刮除术，术后有出血现象4例，术后1年随访，发现有腺样体部分残留15例，其中 3例患者有咽鼓管咽口瘢痕粘连症状，二次手术后好转．

1．2．2 腺样体切割术 40例患儿均经口气管插管全麻下手术，取仰卧头高位，借助 Davis张口器将口咽部撑开，对于患有慢性扁桃体炎，扁桃体肥大的儿童，需要先行扁桃体切除术，并妥善止血，在鼻内镜监视系统下先以含少量肾上腺素的生理盐水棉片收缩双侧鼻腔粘膜3次，以细导尿管经鼻悬吊软腭，0度鼻内镜从鼻腔插入，先辨清肥大腺样体全貌及边界，识别咽鼓管圆枕及咽口与腺样体的关系，用切割吸引器将腺样体彻底切除干净，手术中在70度鼻内镜经口直视下，酌情应用直或弯切割头经口切除腺样体．切除后针对创面出血可采用压迫或电凝止血．该组患者术后第一天并发出血1例，二次全麻后采取电凝止血，术后1年随访，有 2例患者鼻咽部仍有少部分腺样体残留，改善效果不佳，采取二次手术后痊愈，但仍有1例患者鼻腔粘连．

1．2．3 鼻内窥镜下等离子低温射频消融腺样体切除术 40例患儿均经口气管插管全麻下手术，取仰卧头高位，Davis张口器撑开暴露口咽部，有慢性扁桃体炎，扁桃体肥大的患儿先行扁桃体切除术，并妥善止血，在鼻内镜监视系统下先以含少量肾上腺素的生理盐水棉片收缩双侧鼻腔粘膜3次，以细导尿管经鼻悬吊软腭，70度鼻内镜经口（和/或0度鼻内镜经鼻）直视，先辨清肥大腺样体全貌及边界，识别咽鼓管圆枕及咽口与腺样体的关系，手术在 70度鼻内镜经口直视下，等离子手术仪器输出功率设定为 7档，为便于清除边缘部位的腺样体，可将刀头前端弯曲．刀头采取分层推进手法，逐渐切割消融腺样体组织，利用刀头具有内吸以及自动清洗功能，手术过程中更加效率便捷，医生省略了刀头蘸取生理盐水的操作，切割、止血功能俱全，力求无腺样体残留及机械损伤周围正常组织．术后1年随访，发现仅有1例患者鼻咽部残留少部分腺样体．

1．3 疗效评价 鼻塞、耳闷、张口呼吸和打鼾等症状消失，鼻内窥镜检查无腺样体残留，周围组织无损伤为治愈标准．以上症状得到一定改善，鼻内窥镜检查无腺样体残留为好转．症状无好转，鼻内窥镜检查腺样体大部分残留为无效．

2 结果

在 40例腺样体刮除术患者中，治愈率高达70%，总有效率为90%，术后并发出血10%（4例），残留 32．5% （15例），咽鼓管咽口损伤 7．5% （3例）；鼻内窥镜下经口腺样体切割术，治愈率高达85%，总有效率95%，术后并发出血1例（2．5%），残留2例（5%）；鼻内窥镜下等离子低温射频消融腺样体切除术，治愈率 96%，总有效率 100%，残留 1例（2．5%），无并发症．

3 讨论

腺样体肥大在儿童群体中是一种常见病、多发病，研究表明在儿童中的发病率约为 9．9%～29．2%［7］．如果腺样体长期处于炎症状态和抗原刺激时，逐渐导致病理性肥大，并出现相应病理症状，如睡眠打鼾、憋气频率增加及睡眠质量不佳，鼻塞流涕及听力出现障碍以致听力水平大幅度下降等症状，同时，大多数儿童有腭扁桃体肥大或先关炎症，保守治疗效果甚微情况下，应采取外科手术治疗切除腺样体的治疗手段．

传统腺样体刮除术，多是靠术者的临床经验以及手法和感觉进行，视野模糊，相对较为盲目，难以准确判断手术是否彻底，创面是否渗血等，影响手术效果，初学者也颇感困难．本文行刮除术组有 15例残留，术后创面出血4例，损伤咽鼓管圆枕3例．

鼻内镜技术的高速发展以及现代电动吸割器应用到鼻窦外科手术为腺样体切除手术成功率的提高提供了有力支持［8］．等离子低温射频消融系统集消融、止血及吸引于一体，使用简单易行，与鼻内镜结合用于腺样体手术，也具有明显优点．近年我科在腺样体手术方面分别应用鼻内镜下电动吸割器，等离子低温射频消融系统等技术，我们认为相对于传统刮除术，鼻内窥镜下经口腺样体切割术和鼻内窥镜下经口等离子低温射频消融腺样体切除术有如下优点：①直视下手术，视野清晰，切除彻底，不易残留．②直视下止血方便、快捷、准确，减少出血风险．③降低损伤咽鼓管咽口以及鼻咽部正常结构的几率，更不用担心切除的腺样体坠入气道引起窒息．

等离子低温射频消融手术是由于刀头和组织间电解质形成等离子薄层，该薄层中的等离子带利用动能切断软组织分子键，在分子水平达到裂解组织的目的，从而实现精确切割和消融的效果，消融部位既均匀又无碳化，治疗刀头不沾组织，对周围组织无损伤，无机械拉扯作用［9］．由于等离子射频集消融、止血及吸引于一体，故可以很好地减少手术中手术后出血的现象．鼻内窥镜下等离子低温射频消融腺样体切除术患者术中的出血量明显少于腺样体切割术以及刮除术中的出血，术出血概率低．

引起腺样体肥大的病变组织的罪魁祸首是腺样体组织，它阻塞后鼻孔有时甚至超越后鼻孔区域．如果实现这些病变组织的彻底切除，考虑到减少出血症状，鼻内窥镜下经口等离子低温射频消融腺样体切除术有一定优势［10］．近年来，鼻内镜下腺样体切除术的优点明显多于传统腺样体刮除术，但在行鼻内镜下实施腺样体切除术时，无论是腺样体切割术，还是等离子低温射频消融腺样体切除术，临床医生在明确了解切除的广度和深度的基础上，手法纯熟，随机应变，既不能损伤周围结构，又要最大限度解除鼻咽部的阻塞，切除肥大的腺样体组织，同时避免严重出血等并发症．我们认为，鼻内窥镜下等离子低温射频消融腺样体切除术在安全及疗效方面更显著，值得推广．

［1］王丽芳，贾子欣．儿童腺样体肥大不同术式体会［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（19）：904－905．

［2］陈天会，林世龙，林季珍，等．小儿鼻内镜下腺样体切除术的临床疗效分析［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（23）：1089－1090．

［3］张甦琳，余青松，邵建波，等．等离子低温射频消融在二次腺样体手术中的应用［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2008，22（24）：1127－1128，1140．

［4］冯云海，殷善开．鼻内镜下腺样体切除术与常规腺样体刮除术的疗效比较［J］．临床耳鼻咽喉科杂志，2006，20（2）：54－57．

［5］张再兵，周燕斌，湛 红，等．腺样体肥大不同手术方式选择［J］．中国现代医生，2009，47（35）：156－157．

［6］王卫之，王 岩，李延忠，等．儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者睡眠呼吸监测分析［J］．临床耳鼻咽喉科杂志，2005，19（3）：114－116．

［7］孙文海，孙 彦，李 娜，等．鼻内镜直视下腺样体切除术的临床研究［J］．青岛大学医学院学报，2005，41（1）：20．

［8］张鸿彬，盛晓丽，张思毅，等．鼻内镜下腺样体切除术的临床疗效［J］．广东医学，2008，29（3）：485－486．

［9］张 琳，余青松，邵建波，等．等离子低温射频消融在二次腺样体手术中的应用［J］．临床耳鼻咽喉科杂志，2008，22（24）：1127－1140．

［10］霍 红，霍 阳．鼻内镜下腺样体切除术与常规腺样体刮除术的比较［J］．中国误诊学杂志，2009，9（7）：1589－1590．

R735．2

A

2095-6894（2015）01-029-02

2014-11-02；接受日期：2014-11-20

陈红立．本科，主治医师．研究方向：耳鼻喉专业．Tel：E-mail：13643884003@139．com