经皮肾镜取石术后肾脏严重出血原因分析与临床处理

苏雁峰 李宋荣 史向民 蔡崇岳 徐晓龙 莫仰骐

经皮肾镜取石术后肾脏严重出血原因分析与临床处理

苏雁峰 李宋荣 史向民 蔡崇岳 徐晓龙 莫仰骐

目的 探讨经皮肾镜取石术（PCNL）术后肾脏严重出血原因及临床有效处理及预防方法。方法 9例上尿路结石采用PCNL术中及术后出血患者, 分别采用超选择性肾动脉栓塞（SRAE）及夹闭肾造瘘管等方法处理, 观察临床效果。结果 6例行SRAE治疗, 单纯夹闭肾造瘘管后产生血块自行止血2例, F16气囊导尿管压迫止血1例, 术后继发出血病例均得到有效控制。结论 PCNL出血并发症无法完全避免, 但谨慎选择合理的穿刺通道及术中熟练的操作技巧等可大大减少出血几率。超选择性肾动脉栓塞处理PCNL并发出血疗效确切。

经皮肾镜取石术；出血；超选择性肾动脉栓塞

经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy, PCNL）在近20年来技术成熟并已基本代替了传统的开放手术, 成为上尿路结石的主要方法, 因其有创伤少、恢复快、效果佳等特点使患者易于接受。然而, PCNL术中或术后出血并发症仍不能避免, 不仅增加患者经济负担, 严重出血还可能导致死亡［1］。2009年1月～2013年12月本科使用经皮肾镜气压弹道碎石术或超声碎石治疗上尿道结石425例。术中及术后出血9例, 出血并发症为2.12%, 现对出血原因及处理分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年1月～2013年12月本科使用经皮肾镜气压弹道碎石术或超声碎石治疗上尿道结石425例, 术中及术后出血9例, 其中男7例, 女2例, 年龄26～64岁,平均年龄41.4岁, 术中或术后总出血量400～1000 ml, 平均628.3 ml。肾多发结石 6例, 输尿管上段结石3例, 手术时间30～180 min, 平均75.6 min。结石最大直径2.2～7.0 cm, 单通道取石7例, 2通道取石1例, 3通道取石1例。术中或术后出现血压下降4例, 血红蛋白（Hb）较术前下降30～50 g/L, 平均41.8 g/L, 术后发生出血时间为术后2～31 d, 平均4.5 d。输血治疗6例, 行超选择性肾动脉栓塞6例, 其中失败1例, 行肾脏切除, 无死亡病例。

1.2 手术方法 取用腰硬联合麻醉, 先截石位遂行插入F6输尿管镜, 再改俯卧位, 输尿管导管注入泛影葡胺, X线造影下穿刺第10～12肋间肩胛旁线至腋后线区域, 根据结石位置选择中、下盏后组穿刺, 个别独立上盏肾盏结石, 直接第10肋间穿刺上盏, F8～18筋膜扩张器扩张建立F18通道, 使用输尿管镜或肾镜、气压弹道或经B超碎石, 取石后留置肾造瘘管1周, 双J管留置2～4周。

1.3 临床处理

1.3.1 观察及保守治疗 观察肾造瘘管及导尿管引出尿色,检查肾造瘘管周围出血情况及判断膀胱是否可能有大量血块, 初步判断出血量。术后一般出血病例采用持续夹闭肾造瘘管方法, 拔除肾造瘘后出血重新插入F16气囊导尿管, 气囊注水6 ml, 压迫止血并延长肾造瘘管留置时间至少1个月。

1.3.2 超选择性肾动脉栓塞（super-selective renal artery embolization, SRAE） 穿刺右股动脉, Seldinger技术将Cobra经右股动脉插管至肾动脉, 造影后观察肾动脉各分支造影剂溢出情况 , 明确出血部位, 超选出血动脉分支后注入明胶海绵颗粒、置入微弹簧圈。再次造影未见造影剂外溢后退出导管压迫止血, 局部加压包扎。

2 结果

本组9例, 分别采用SRAE治疗6例, 其中1例失败并肾切除,单纯夹闭肾造瘘管后产生血块自行止血2例, F16气囊导尿管压迫止血1例, 9例肾出血均得到有效控制。6例行SRAE治疗中, 成功5例, 5例介入治疗成功者均在1～2 d内尿液转清, 其中1例栓塞第2天后再次出血, 行第2次SRAE治疗后止血成功, 所有SRAE治疗后复查肌酐（Cr）无升高。1例失败病例为假性动脉瘤形成, 在第1次SRAE治疗1 h后再次出血, 出血量大, 并迅速休克, 切除出血肾脏挽救生命。总结SRAE治疗失败原因可能为弹簧圈过小被冲开再次出血。

3 讨论

PCNL凭着手术创伤小, 术后恢复快, 患者易于接受该术式, 且结石清除率与传统开放手术接近, 已基本代替传统开放手术成为治疗上尿路结石的首选术式。虽然经皮肾镜取石术创伤小, 但仍有一定的并发症发生, 如肾出血等［2］。且术中或术后的严重出血, 临床处理较为棘手, 部分患者需行超选择性肾动脉栓塞或开放手术甚至切除肾脏［3］。

3.1 PCNL肾出血原因分析 PCNL并发肾出血分为静脉性肾出血或动脉性肾出血［4］, 静脉性肾出血表现为灌洗液冲洗时引出血性液, 停止冲洗时出血自行停止。动脉性出血表现为术中出血迅猛, 视野模糊, 冲出液大部分为鲜红色血性,术后肾造瘘引流液鲜红, 进行性加深, 夹闭肾造瘘管后出现肾绞痛, 或出血呈周期性, 每次出血量大, 甚至出现失血性休克。出血原因多为：①术中结石较硬, 结石与肾盏摩擦,或结石嵌入肾盏肾实质内, 此类出血多为静脉性肾出血, 情况最为轻微, 一般术后可自行止血。②术中操作手法粗暴,输尿管硬镜或肾镜大角度摆动, 特别是试图由一肾盏进入另一角度较大肾盏时引起盏颈撕裂, 盏颈撕裂后出血相对较快,通常会影响手术视野而被迫中止手术。③穿刺通道选择不当, 在扩张通道时直接撕裂肾动脉。由于肾段动脉常围绕漏斗部, 如穿刺通道接近漏斗部或通道贯穿漏斗部再进入肾盂肾盏, 就较易导致肾段动脉损伤。文献报告动脉性出血的发生率相差甚远, 刘永达等［5］报告PCNL 3857例出血例数为14（0.4%）, 本科PCNL并发严重出血比例为2.12%（9/425）。还有部分不能忽视的原因就是巨大肾积水的减压性出血及合并感染时术中也易于出血。目前多认为肾出血与穿刺扩张的大小无关, 而与穿刺点选择有关。Atallah等［6］一组481例比较研究, 认为肾中盏穿刺路径最为安全有效。④更大的穿刺通道出血几率亦更多, 吴开俊等［7］将传统的F24～30经皮肾通道改良为F14～18, 8/9.8输尿管镜代替肾镜, 明显减少出血量及手术时间, 本组425例均采用F18通道, 输尿管镜碎石取石。⑤迟发性大出血成因多为假性动脉瘤或动静脉瘘形成［8］,出血可能更为严重, 往往出现休克, 甚至死亡。本组1例为术后31 d迟发出血, 由于经验不足, SRAE治疗失败最后切除出血肾脏。

3.2 PCNL肾出血临床处理及预防 ①对于结石摩擦或盏颈轻度撕裂所致静脉性出血, 通常夹闭肾造瘘管2～4 h, 待肾内自行形成血块压迫止血, 如出血量更大者, 可使用合适的气囊导尿管作肾造瘘, 气囊压迫止血效果更佳［9］。②对于术后反复的动脉性出血, 首选SRAE是创伤最小、最安全有效的办法［10,11］。至于栓塞治疗时机的掌握, 熊六林等［12］将此类肾出血归纳为急促型、间歇型和缓慢持续型等, 认为急促型需尽早SRAE治疗, 而间歇型在2次活动出血后再行SRAE,缓慢持续型则观察血红蛋白持续下降可考虑行SRAE。但有患者因损伤的血管分支小及出血速度慢, 行肾动脉造影有可能“扑空”, 建议观察时间不超过3 d。对于损伤较大血管或假性动脉瘤、动静脉瘘形成等, 选择微弹簧圈等永久性栓塞剂效果确切, 治疗后无肾性高血压, 达到局部“内科肾切除”［13］。动脉性出血迅猛, 容易在治疗方案及时机难以抉择时错过抢救机会或继发弥散性血管内凝血（DIC）, 最终导致患者死亡。企图开放手术止血保留肾脏极为困难, 出血的肾脏肿胀,出血点不清楚,通常难以作局部缝扎止血保留肾脏而最终行肾切除。所以, 及时决择超选择肾动脉栓塞治疗对PCNL术后肾脏出血至关重要, 可避免肾缺失或更严重损害。③预防重于治疗。出血比例与术者经验关系较大。PCNL致肾出血并发症无法完全避免, 但谨慎选择合理的穿刺通道, 尽可能在肾盏穹窿部穿刺, 避免盲穿及术中熟练的操作技巧等可大大减少出血几率。术前书面告知术中或术后可能出现的大出血, 严重时须中转开放手术或肾切除极为重要, 部分患者可能会因为这方面的重大风险而放弃该术式［14］。

综上所述, PCNL术后肾脏严重出血原因多为穿刺通道的动脉性出血, 超选择性肾动脉栓塞术因其创伤小、安全有效, 已成为目前治疗PCNL术后肾脏出血的首选治疗方案,对于术后反复活动性肾出血应尽早应用超选择性肾动脉栓塞治疗已达到止血目的。

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Causes analysis and clinical treatment for severe renal hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy

SU Yan-feng, LI Song-rong, SHI Xiang-min, et al.
Department of Urology Surgery, Dongguan City the Third People’s Hospital, Dongguan 523000, China

Objective To investigate the causes and clinical methods for treatment and prevention of severe renal hemorrhage after percutaneous nephrolithotomy （PCNL）.Methods There were 9 upper urinary tract calculi patients with hemorrhage during and after PCNL, and they respectively received super-selective renal artery embolization （SRAE） and occlusion nephrostomy tube.Their clinical effects were observed.Results There were 6 cases undergoing SRAE, 2 cases with blood clot after occlusion nephrostomy tube, 1 case undergoing compression hemostasis by F16 aerocyst urethral catheter.All cases with postoperative secondary hemorrhagereceived effective control.Conclusion Hemorrhage complications of PCNL cannot be completed refrained, while rational choice of puncture channel and skilled operation can remarkably reduce hemorrhage rate.Super choice arterial embolization provides precise effect in treating hemorrhage after PCNL.

Percutaneous nephrolithotomy; Hemorrhage; Super-selective renal artery embolization

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.004

2015-01-23］

523000 东莞市第三人民医院泌尿外科