经阴道超声诊断宫外孕的价值

丁 玫

经阴道超声诊断宫外孕的价值

丁 玫

目的 探讨经阴道超声诊断宫外孕的价值。方法 回顾性分析72例经阴道超声诊断为宫外孕患者的临床资料, 并与手术结果进行对照。结果 手术诊断宫外孕69例, 黄体破裂、炎性包块及输卵管出血各1例超声诊断为宫外孕, 超声诊断符合率达95.8%。结论 经阴道超声对宫外孕及时准确的诊断有重要价值。

异位妊娠；阴道超声；诊断价值

凡是受精卵发育成囊胚, 在子宫腔以外的器官或组织中着床、发育者, 称为宫外孕, 50%～70%的宫外孕发生在壶腹部；30%～ 40%发生在峡部；1%～2%发生在伞部、间质部［1］。宫外孕是非常严重的妇产科急症, 近些年来发病率每年都在增加。当宫外孕发育到一定大小引起组织破裂时, 临床上会导致患者体内大量出血, 当失血过多时导致休克, 甚至会危及生命。近年来经阴道超声检查可以对宫外孕做出较早期诊断, 具有重要价值。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集本院2010年5月～2012年12月经阴道超声检查确诊为宫外孕患者72例, 年龄19～45岁, 平均年龄32岁；停经37～72 d, 人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性66例,弱阳性4例, 血β-HCG浓度高, 测值达207～5680 mIU/ml。其中59例腹痛伴不规则阴道流血, 8例宫腔内放置节育器。

1.2 方法 采用PHLIP iu22型彩色多普勒超声诊断仪, 经阴道探头频率5～9 MHz。患者排空尿后取膀胱截石位, 在探头表面上涂耦合剂后套上避孕套, 轻柔地插入阴道后穹窿,多个角度和切面观察子宫, 观察宫腔内有无孕囊声像, 并观察双侧卵巢情况, 盆腔有无积液。如果附件区有包块, 应细致观察包块的大小、形态, 与周边关系、内部结构以及血流分布。必要时将患者臀部抬高同时轻压患者两侧下腹部, 可避免漏掉子宫后上方宫外孕病灶。

2 结果

72例经阴道超声诊断宫外孕患者, 69例经手术和病理证实, 超声诊断符合率达95.8%, 其中2例卵巢妊娠, 43例输卵管壶腹部妊娠, 15例峡部, 5例间质部, 4例伞端, 全部病例经阴道超声均检出附件区包块。输卵管出血、附件炎性包块和黄体破裂各1例被误诊。33例发生在右侧附件区, 36例左侧附件区。有10例在妊娠囊内可见胚胎光团、原始心血管搏动及卵黄囊声像, 合并宫腔少量积液者10例, 合并盆腔积液者50例。于包块的同侧或对侧检出卵巢内妊娠黄体25例, 其中有6例初诊阴道超声检查时宫内宫外均未见孕囊及明显包块, 但血HCG浓度测值测定逐渐上升, 临床疑似宫外孕, 嘱患者1周后复查, 经阴道超声发现宫内无孕囊而附件区有包块, 其中23例包块内可见孕囊, 12例可见胎心搏动。

3 讨论

3.1 宫外孕发病多与输卵管炎症、不全梗阻有关。宫外孕发生率约0.5%～1%, 95%发生于输卵管［2］。因为输卵管管壁薄弱, 管腔狭小, 孕卵着床输卵管后难以支撑胚胎的生长发育, 引起输卵管妊娠的流产或破裂［3］。因为输卵管缺少完整蜕膜, 当孕囊种植后, 其绒毛通过蛋白分解酶的破坏作用,直接种植输卵管管壁肌层, 导致微血管破裂出血, 如不及时诊治, 破裂后可导致大出血及休克, 危及生命。

3.2 宫外孕最具特征性的声像图为输卵管环状包块［4］, 宫外孕的超声特点是子宫轻度增大或基本正常, 内膜回声增强增厚, 宫腔内探不到孕囊声像, 部分可见宫腔内部假孕囊光环。但是, 临床上大部分宫外孕破裂、出血, 从而形成混合性的包块, 内部可见团状及絮状强回声及不规则液性暗区,内部出现很杂乱回声, 在临床上医师必须详细询问患者临床症状、有无停经史, 结合HCG检测等, 才能减少漏诊和误诊。临床上将宫外孕分为未破裂型和破裂型。①未破裂型：此时胚胎形态完整, 盆腔内无明显游离暗区回声, 此时若能在肿块内观察到孕囊以及胎芽和胎心搏动, 就能明确诊断。彩色多普勒显示胎囊着床处丰富的血流信号, 可呈环状环绕胎囊。若包块沿着输卵管走形, 呈腊肠样或杵状, 其内部呈不均质高回声和液性暗区, 并可探及胎囊状结构, 属于输卵管流产型。②破裂型：如果孕囊持续长大, 对管腔压力也进一步增加,绒毛对输卵管进一步侵蚀, 直到输卵管破裂出血, 此时破口周边出现强弱不等、边界不清、分别杂乱不均的包块, 即为破裂型。此时的超声表现为子宫形态饱满, 子宫内膜增厚,附件区探及不均质的混合型包块, 内部结构极为杂乱, 形态不规则, 边界不清, 强弱不等, 内部回声不均质。少量出血时,仅子宫直肠窝有积液, 大量出血时, 平卧位肝肾间隙以及腹腔盆腔均可见无回声区。另外有少数宫外孕流产或破裂后形成的包块, 长时间滞留在盆腔, 部分吸收、机化、粘连, 内部出现片状强回声, 其周边界不太清晰, 称为陈旧性宫外孕,因为此种病变时间久, 无明显特异性, 常被误诊。

3.3 经阴道超声误诊原因分析：本研究有3例误诊, 误认为妊娠囊的胚胎发育不良, 同时受孕卵着床位置、胚胎生长及出血情况, 再加上周围组织粘连及炎性反应等干扰, 导致阴道超声缺乏典型双环环状结构、卵黄囊、胎心搏动等特征,只观察到附件包块, 一定要和卵巢囊肿蒂扭转、阑尾周围脓肿、卵巢黄体破裂以及宫内妊娠流产相鉴别。卵巢囊肿蒂扭转无停经史, 尿HCG试验阴性, 在急腹痛病例, 鉴别有难度, 要密切观察病情, 间隔1～2 h重复检查, 动态观察子宫直肠窝积液量有无增加, 及时明确诊断。阑尾周围脓肿时患者有转移性右下腹痛病史, 发热, 血象白细胞及中性分类增加,于右髂窝探及混合性包块, 腹盆腔出现不规则暗区, 出现腹部压痛和反跳痛。炎性包块附件区可见不均质包块回声, 边界清晰, 经抗炎治疗后, 包块明显缩小。黄体破裂, 临床无停经史, 尿HCG试验阴性, 多无阴道流血, 仅可于盆腔内探及液性暗区。与宫内妊娠流产鉴别；超声检查显示宫内存在妊娠囊, 如胚胎尚存活, 可见胎心搏动, 容易诊断；当完全流产时, 宫内探不到孕囊, 很难诊断, 这时仔细观察盆腔有无肿块及液性暗区, 大部分能同宫内妊娠流产区别。

3.4 阴道超声具有较高的分辨率, 探头仅靠宫颈和阴道穹窿, 图像分辨力及清晰度高, 而且不受肥胖、皮肤瘢痕以及肠道内气体干扰, 不需要膀胱充盈, 且比经腹部超声对宫外孕的诊断更早、更为准确。

总之, 经阴道超声为无创伤检查, 可重复进行, 能早期诊断宫外孕, 降低该病的病死率。还能结合患者临床症状及血β-HCG的动态监测, 为药物保守治疗提供客观、准确的追踪指标。因此, 经阴道超声检查在宫外孕的诊断和治疗方面均具有重要的临床价值。

［1］ 苏应宽, 徐增祥, 江森.新编实用妇科学.济南:山东科学技术出版社, 2005:126.

［2］ 贾译清.临床超声鉴别诊断学.江苏:江苏科学出版社, 1996:781.

［3］ 草海根, 王金锐.实用腹部超声诊断学.第2版.北京:人民卫生出版社, 2007:428-429.

［4］ 张惠颖.经阴道超声在异位妊娠中的价值.临床超声医学杂志, 2002, 4（3）:159.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.10.026

2015-02-13］

450000 郑州大学附属郑州中心医院超声科