《金匮要略》学习方法的实践与思考

刘晓玲崔家康周倩仪余文雯冯龙浩

1.广州中医药大学第一临床医学院《金匮》教研室，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一临床医学院硕士研究生，广东 广州 510405

《金匮要略》学习方法的实践与思考

刘晓玲1崔家康2周倩仪2余文雯2冯龙浩2

1.广州中医药大学第一临床医学院《金匮》教研室，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一临床医学院硕士研究生，广东 广州 510405

《金匮要略》是中医学的四大经典之一，是历代中医大家的必读之书，但因其成书年代久远，导致书中诸多条文晦涩难懂，学习难度增加，影响学习热情。笔者结合自己的学习经验，多角度阐述如何学好 《金匮要略》，为初学者提供学习方法，加深领会其精神实质和掌握辨证眼目。

《金匮要略》；学习方法；实践；思考

《金匮要略》为 “医圣”张仲景所著 《伤寒杂病论》之杂病部分，自北宋林忆等对 《金匮玉函要略方》进行校订后，始成今日所见之 “原本”，其中提出了许多独到的见解，首倡 “以病为纲、病症结合、辨证论治”的杂病诊疗体系。创制出许多疗效确切的经方，对后世的中医临床具有较高的指导作用。但因其成书久远、流传过程中的散佚、汉语语法的改变等因素造成今天理解困难，故如何正确理解学习它对中医医学生来说尤为重要，本文将从以下几个方面论述。

1 学好医古文

1.1 认识通假字 第二篇：“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行”。紧脉是状如转索，弦脉是如按琴弦，两者征象与主病不同，因此 “如”不应是 “像”的意思。《说文解字》：“如，从随也”。南朝·顾野王云：“如，而也”。故条文中“如”通 “而”字，可以互用，意在说明痉病出现三关强直而弦的脉象。又如第二十二篇：“此名转胞不得溺也，以胞系了戾”。《说文解字》：“胞，儿生里也；脬，膀胱也”。周密· 《齐东野语·文庄公滑稽》：“……先以黄入羊胞蒸熟，次复入大猪胞，以白实之，再蒸而成”。 《素问·痹论》： “胞痹者，少腹膀胱按之内痛”。可知， “胞”通“脬”，膀胱之谓也，转胞是因为膀胱扭转而小便不通的病症。《说文解字》：“缭，缠也”。清·段玉裁：“凡物二股或一股结纠紾缚不直伸者，曰 ‘了戾’”。故 “了戾”当为“缭戾”，为缭绕扭曲之意。

1.2 注意倒装文法 倒装是古代行文中一种常见的笔法，在 《金匮要略》中时常可以见到。通常是先说明某一证的症状、脉象，而后陈述可能的变证，再进行辨证论治，给出一个方剂，但本方是针对原发症状的，变证是禁止使用的。如 《疮痈肠痈浸淫病脉证并治篇》：“肠痈者，少腹肿痞，按之即痛如淋，小便自调……脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹汤主之”。其中 “大黄牡丹汤主之”应在 “脓未成，可下之”之后，倒置此句，意在正反并举，强调鉴别诊断。若到肠痈后期，脉见洪数，是脓已成之象，当慎用攻下之法。

1.3 相互联系 如治疗阳明热盛成痉之葛根汤，其中 “必齘齿”乃因邪热壅于阳明，灼伤津液，引起的口噤重症，故 “必”应是一定、肯定的意思。 《伤寒论》第32条：“太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之”。此 “必”非必须、一定的意思，当与 《史记·廉颇蔺相如列传》曰：“王必无人，臣愿奉璧往使”中之 “必”意义相同，为假使、如果之意。因此，条文中的每个词，甚至字都要清楚，否则会导致整句条文意思理解的改变。

2 精究 《内经》、《难经》，与 《伤寒论》互参

《伤寒论·序》中指出：“…撰用 《素问》、《九卷》、《八十一难》……合一十六卷”。仲景在 《内经》、《难经》等基础上，结合自己的临床实践，写出 《伤寒杂病论》。如“未病先防，有病早治，既病防变”之思想是 《内经》“治未病”思想延伸；对于痹证的论述， 《内经》所述之痹，较之仲景范围广泛，从病因病机、分类及相应治疗中都借鉴了 《内经》等经典的论述，但仲景之痹较为系统、完整，理法方药俱具。又如治疗虚劳里急证治，《灵枢·终始》篇“阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可将以甘药”。仲景借用 《内经》之法，组小建中汤甘温建中，调补脾胃，也是后世 “甘温除热”的理论源泉。再如血痹病重症之证治，《灵枢·邪气脏腑病形》：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”。仲景创益气通阳行痹之黄芪桂枝五物汤和营之滞，助卫之行。

《伤寒论》和 《金匮要略》同源于 《伤寒杂病论》，两者均以脏腑经络病机为理论基础，病症上亦有相通之处。前者主要论述外感病的论治，以六经辨证为提纲；后者以病分篇，各篇自成系统，是一部论治杂病的专书，正如陈修园云：“全篇以此病例彼病，为启悟之捷法”。虽两书各有特点，但它们都是在继承 《内经》、《难经》等经典理论的基础上，提出了辨证论治的原则及指导用药的方法。《金匮要略》第十篇与 《伤寒论》阳明病篇，其病机、症状均有一致的地方，治法、方剂也相互使用；两者证治有互相补充的作用，重复的方剂此详彼略，因此，借助 《伤寒论》可以加深对条文的理解，起到事半功倍之效。对于 《金匮要略》等经典的学习，要循序渐进，既要有扎实的古文基础，又要认真研习经典。

3 参考医家注释

《金匮要略》成书较早，其中不解之处可参考后代名家著作，相近的 《脉经》、《诸病源候论》、《千金方》，后世尤在泾· 《金匮要略心典》等，以校正书中错刊及内容欠缺之处。如 《五脏风寒积聚病脉证篇》中关于肝死脏脉、心死脏脉的论述，多有争议；赵以德· 《金匮玉函经二注》可做解释。对于百合病之争议，魏荔彤认为 “百合一味而瘳此疾”，饭田鼎则认为 “认为百合病乃房室过度所致”。故学好 《金匮要略》，名家注释亦不可缺，如 《金匮要略方论本义》、吴谦 《医宗金鉴》、魏荔彤 《金匮要略方论本义》、曹家达 《金匮发微》等均可借鉴。

4 学习方法

4.1 熟读背诵 《医宗金鉴》：“医者书不熟则理不明，理不明则识不精”。中医学是在几千年的发展中不断进步和完善的，较之西医学的各种实验室数据，中医学是基于人的、在实践中得到证实的经验医学，这就决定了其区别于西医学的学习方法。历代中医大家都会在自己的著作中强调对《金匮要略》等经典的背诵，这也是师带徒时期最为重要的学医方式之一。在 《名老中医之路》一书中，背诵经典，刘老，岳老等中医大家亦多次提及。如治疗风湿历节之桂枝芍药知母汤，血痹之黄芪桂枝五物汤，胸痹之栝楼薤白半夏汤，虚寒挟瘀崩漏之温经汤等等，如能了然于心，临证自能得心应手。

4.2 方证互测 由于历史条件的限制，有的条文十分简单，导致现在的理解的困难，因此必须进行方证互测。例如 《水气病脉证并治》篇第25条云：“里水，越婢加术汤主之，甘草麻黄汤亦主之”。据条文可知，两方均可以治疗水肿之皮水表实证，但其各自有特点。越婢加术汤主要用于表实有汗挟热者，甘草麻黄汤则用于肺脾失调，无内热者。两方适应症不同，不可混淆。又如 《痰饮咳嗽病脉证并治》篇第十二：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之；肾气丸亦主之”。饮聚体内，阻碍呼吸之气的升降，引起短气。其因脾失健运者，用苓桂术甘汤温阳健脾，利水祛邪，因肾气不足，不能化气行水者，用肾气丸温肾化气。

书中有的条文在论述病机症状方面比较详细，但仲景没有提出具体的治法和方剂，这就需要学习者以证测方。如 《疟病脉证篇》：“阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉”。该条详细说明了瘅疟之病机和症状，但未提出治疗方法，根据其阳热炽盛，耗伤阴液，后世医家主张用白虎加人参汤、竹叶石膏汤加减。

4.3 前后比较 《金匮要略》虽然各篇分开论述，相对独立，但是具有整体的一致性，因此要相互贯通，前后比较，辨明不同疾病、证型的辨证要点。 《痉湿暍病脉证治》：“风湿，脉浮，身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。《水气病脉证并治》：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之”。两条条文，一个是论述风湿，一个是风水，本不应同方，但两个病机相同，都为卫表气虚，风水（湿）相搏，故用方也相同，亦是异病同治的体现。又如肾气丸一方，在书中，分别治疗虚劳腰痛、短气微饮、妇人转胞、男子消渴、脚气上入。再如大承气汤，既可以治疗阳明热盛之痉病，又可以治疗腹满里实重症。所以，学习中要善于归纳与总结。

4.4 重视方药的炮制、配伍和用法 仲景用药精专，重视药物的协同作用。如用生附子以回阳救逆，并与干姜合用，如四逆汤、通脉四逆汤；用炮附子以散寒止痛；治疗寒疝及寒湿历节时，则用乌头，与白蜜同煎以减轻毒性。又如半夏，与生姜合用散饮降逆止呕；与干姜合用，辛开苦降，降逆消痞；与生姜汁合用，宣散寒邪，舒展气机。再如大黄一味，《伤寒来苏集》：“生者气锐先行，熟者气钝而和缓”。故先煎以攻逐水饮，后下清除肠中燥屎，开水泡服祛除上焦无形之邪热。

同药不同方，如大黄、厚朴、枳实三味，厚朴八两，大黄四两，枳实五枚组成的厚朴三物汤，治疗腹满之里实胀重于积证；厚朴一尺，大黄六两，枳实四枚之厚朴大黄汤，治疗支饮胸满兼腑实证；厚朴二两，大黄四两，枳实三枚之小承气汤，治疗阳明腑实轻症。全书共方205首，药155味，可见仲景把药物用至深而非广。如麻黄一药，配杏仁以宣肺平喘，配桂枝解表散寒，配白术行表里之湿，配石膏发越水气，配厚朴散饮降逆，配乌头发散寒湿、温经止痛等等。

徐灵胎：“病之愈不愈，不但方必中病，方虽中病而服之不得法，则非特无功，而反有害，此不可不知也”。如桂枝汤，服用后喝热稀粥助药力，覆盖衣被微发汗，病重者日夜给药，药后忌口；服用五苓散后多饮暖水等。如乌头桂枝汤，先煮药后纳蜜，初服七合，不知者，尽服之。乌头大毒，用之应逐渐加量。又如治疗痰浊壅肺之皂荚丸，以枣膏和汤，日三夜一服，以使药力持续，缓解危重症候。再如治疗热盛吐衄的泻心汤，取其开水泡服泻胃热，消痞满，顿服以降火止血。

5 理论结合临床

孙思邈曾说：“读书三年，便谓天下无病可治；治病三年，才知天下无方可用”。《金匮要略》是仲景治病过程中的经验总结，具有很强的实践性，对于经典的学习，要尽量根植于临床，紧密结合临床，才能彰显 《金匮要略》课程的强大生命力［1］。这就要求学习者必须尽可能多的临床，多跟师门诊，亲身感受经方的疗效，才能真切体会辨证论治的精神内涵，树立对其的自信心。反之，只是纸上谈兵，误人误己。

6 结语

学习 《金匮要略》需从它的整体观念入手，掌握篇章成文规律，分层学习篇名、病名、方药，以 《内经》、《伤寒论》为参考，结合各个医家的注释及疑难病例，并学习汤方证辨析，以方测证的方法来学习，并通过跟师学习及个人的临证思辨加以掌握。

［1］刘清平，黄仰模，林昌松，等.紧密联系临床上好 《金匮要略》课［J］.辽宁中医药大学学报，2006，8（5）：164－164.

Practice and Thinking on the Golden chamber learningmethod

LIU Xiao ling1CUIJia kang2ZHOU Qian yi2YUWen wen2FENG Long hao2
1.The First Clinical Medical College Golden Chamber Department Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China；2.The First Clinical Medical College，Guangzhou University of Chinese Medicine，Guangzhou 510405，China

The golden chamber，one of the four classics of Traditional Chinese Medicine（TCM），is required to the people of all previous dynasties Chinesemedicine books，but because of its long history be written，lead to themany provisions in the book difficult to understand，learning difficulty increase，affecting the students'learning enthusiasm.In this paper，the author combined with their own learning experience，multi－angle expounded how to learn the book，to provide learningmethod for beginners，cleepen understood the spirit essence，grasped the dialectical eyes.

the Golden Chamber；Learning Method；Practice；Thinking

R222.3

A

1007－8517（2015）16－0168－03

2015.06.02）

刘晓玲（1964－），女，教授，硕士研究生导师，从事《金匮要略》的教学和实践，Email：892105241＠qq.com