急性布鲁菌病3例延迟诊断分析

曹 莉 时乐华 布凤霞

（兰州军区机关门诊部，甘肃 兰州 730000）

急性布鲁菌病3例延迟诊断分析

曹 莉 时乐华 布凤霞

（兰州军区机关门诊部，甘肃 兰州 730000）

由于急性布鲁菌病整体的发病率不高，且临床表现缺乏特异性，常规抗感染治疗效果欠佳，因此临床上往往会以不明原因发热展开诊治，增加患者不必要检查治疗及费用，更易造成延误诊治。本文回顾性分析了3例以发热为主诉就诊的急性布鲁菌病患者的诊治经过，旨在加强对此病的认识，从而避免诊治的延误。

布鲁菌；传染；诊治

布鲁菌病是由布鲁菌引起的人畜共患的传染性疾病。急性布鲁菌病患者常常以发热为首发或突出表现，本文对我科收治的3例以发热为主诉就诊的急性布鲁菌病患者的诊治经过作以回顾分析，以加强对该病的认识，报道如下。

1 临床资料

1.1 病例1资料：患者女性，23岁，农民。患者于产后2周自觉受凉后出现寒颤，发热，体温最高39.2 ℃，伴咽痛，咳嗽，咳白色黏痰，全身关节肌肉酸痛。就诊于当地医院考虑“产褥热”，给予静滴“头孢氨苄”抗感染治疗4 d，上述症状无缓解，随加用“青霉素”静滴第2天，患者出现头晕、全身皮疹，伴瘙痒，血压下降（80/50 mm Hg）。遂紧急就诊于我院，以“发热待查，休克”收住我科。入院查体：T 38.4 ℃，P 128次/分，R 36次/分，BP 70/40 mm Hg。神清，精神差，全身散在红色片状充血性皮疹，咽部充血，颌下可触及数个肿大淋巴结，有压痛。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率128次/分，律齐，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音。余无异常。急查血常规示：白细胞13.28×109/L，中性粒细胞百分比93.5%，血红蛋白100 g/L，血小板114×109/L。生化示：LDH 663 IU/L，ALT 109IU/L，GGT 133 IU/L。血沉56 mm/h，铁蛋白57.74 nmol/L，CPR 11.900 mg/dL，肝炎系列提示小三阳。胸部CT示：①双肺纹理明显增重，两侧胸膜增厚粘连；②双侧胸腔积液（少量）。腹部彩超示胆囊炎；胆汁浓缩，肝脾胰肾未见异常。全身浅表淋巴结彩超示：颌下、颈部、腋下、腹股沟多处肿大淋巴结。初步诊断：①重症感染。②感染性休克。积极给予抗休克、抗感染及止咳化痰、物理降温等对症处理，患者血压趋于平稳，但每日仍有寒颤高热，体温最高达40 ℃，抗生素由泰能0.8 g，1/8 h，调整为利奈唑胺600 mg，1/12 h治疗，仍无好转。血小板进行性下降，最低至36×109/L，给予输注血小板及血浆对症支持治疗。入院1周后，咽部分泌物、骨髓、中段尿、粪培养及3次血培养回报均为阴性，自身抗体及免疫全套、结核抗体、PPD试验及肿瘤标志物均阴性。骨髓穿刺细胞学检查提示感染性骨髓象。根据临床表现及体征，考虑感染性发热可能性大，但现有检查结果无法确定病原体及感染灶。结缔组织病诊断依据不足，拟再行骨穿并淋巴结活检除外淋巴瘤。此时再次询问病史，患者家中常年养羊，遂外送血标本至地方病研究所，最终确诊为急性布鲁菌病。转至定点医院治疗好转，随访1年，一般状况良好，再无发热。

1.2 病例2资料：患者男性，35岁，农民。患者于入院前10 d自觉受凉后出现咽痛、寒颤、发热，体温最高39.6 ℃，伴胸闷气短，右侧睾丸肿痛。就诊于当地医院，查血常规示：白细胞2.5×109/L，红细胞3.56×1012/L，血小板32×109/L。给予“罗氏芬”抗感染、激素（具体不详）及对症治疗，仍间断发热，遂就诊于我院，门诊以“发热待查”收住。入院查体：T 37.5 ℃，P 86次/分，R 20次/分，BP 90/60 mm Hg。神清，精神可，咽无充血，双侧扁桃体不肿大，全身浅表淋巴结未触及肿大。心肺未查及异常。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。脾脏肋下一指，无扣痛。右侧阴囊轻度肿胀，有压痛。入院后查血、尿、粪常规、肝炎系列、肿瘤标志物、自身抗体、结核抗体、PPD实验、抗-HIV、疟原虫检查、血培养、痰培养、咽喉分泌物培养、中段尿培养均为阴性。血沉16 mm/h，CPR 5.2 mg/dL，类风湿因子38.3 IU/Ml，铁蛋白3.334 nmol/L。生化示：LDH 524 IU/L，LDH-1 189 IU/L，CK 178 IU/L，ALT 104 IU/L，AST 114 IU/L，GGT 109 IU/L。心电图、心脏彩超无异常。腹部彩超：胆囊息肉、脾肿大（轻度）、腹水（少量）。考虑到患者长期发热抗感染治疗无效，加之三系减少，脾大，不除外血液系统恶性肿瘤，故进一步行骨髓穿刺，行骨髓细胞学检查，结果为感染性骨髓象，骨髓培养阴性。再次询问患者家中曾饲养绵羊，遂外送血标本到地方病研究所，确诊为急性布鲁菌病。转至定点医院治疗痊愈。随访1年再无发热。

1.3 病例3资料：患者女性，32岁，大学教师。入院前10 d无明显诱因出现寒颤、高热，伴咽痛，咳嗽咳痰及双膝关节肿痛，无皮疹。外院抗感染治疗1周无效，以“发热待查”收住我科。入院查体：T 38.5 ℃，P 89次/分，R 22次/分，BP 110/70 mm Hg。神清，精神可，双侧颌下及颈部淋巴结触及肿大伴轻度压痛。心肺腹未查及异常。双膝关节轻度肿胀，局部皮肤微红，有压痛。入院查血常规示：白细胞5.86×109/L，中性粒细胞百分比87.3%，红细胞3.58×1012/L，血红蛋白104 g/L。生化全项示：碱性磷酸酶155 IL/L，GGT 123 IL/L，ALT 54 IU/L，AST 69 IU/L，余项正常。CPR7.76 mg/dL，血沉40 mm/h，铁蛋白0.595 nmmol/L。肝炎系列、肿瘤标志物、自身抗体、结核抗体、PPD实验、抗-HIV、疟原虫检查、血培养、痰培养、咽喉分泌物培养、中段尿培养及骨髓培养均为阴性。骨髓细胞学检查示：感染性骨髓象，缺铁性贫血。胸部CT示右肺中叶小结节，多考虑陈旧性病变。腹部彩超示肝胆胰脾肾未见异常。最后询问患者半月前曾到牧区旅游。遂外送血标本至省疾控中心确诊为急性布氏菌病。转至定点医院治疗痊愈。随访1年再无发热。

2 讨 论

布鲁菌病是由布鲁杆菌侵入机体引起的人畜共患的传染变态反应性疾病。此病在世界各国均有不同程度的流行，国内以往多见于牧区及半牧区，近些年来由于人口流动加速，畜牧业迅猛发展，疫情明显回升［1］。此病传染源主要为羊、牛、犬等，人体多因接触污染布鲁杆菌的羊、牛等家畜或食用未经充分消毒的牛奶、肉类，经受损的皮肤、黏膜、消化道、呼吸道等途径感染。此菌随血液循环到全身各个脏器，而产生多种并发症，临床上以侵及肝、脾、淋巴结等单核-巨噬细胞系统、骨关节及神经系统最为常见，主要表现为反复长期发热、多汗、关节疼痛、肝脾肿大及睾丸炎等［2］。长期发热为其突出表现，典型的表现为波状热，最高体温一般均能达到40 ℃左右。但经典的波状热，多因盲目使用抗生素、激素或解热镇痛药而较少见到。发热是临床最常见的就诊原因，有感染、肿瘤、结缔组织病-血管性疾病及其他因素等四大类200多种病因［3］。对于症状体征无特异、初始抗感染、激素、解热镇痛药治疗效果不佳的发热患者，医师往往会以“不明原因发热（FUO）”的诊断思路展开拉网式检查，首先排查感染性发热：行血、痰、咽部分泌物、中段尿、大便、骨髓培养等细菌学检查。其次排查自身免疫性疾病，行全套自身抗体、免疫全项、铁蛋白等检查。排查肿瘤：行骨穿、全身淋巴结彩超，必要时淋巴结活检排查淋巴瘤；行胸部、全身CT、胃肠镜检查、寻找肿瘤原发灶等。这样大面积筛查，一是耗时长、二是创伤大，三是费用高，不仅给患者造成心理与经济上的负担，更重要的是延误诊治，影响疾病预后。

本文中的3例患者均是以“发热待查”就诊，入院后均不同程度完善上述检查，明确诊断时间在发病后2周以上，造成延迟诊断，原因有：①疾病本身临床表现不典型，且涉及多系统，病程较长，常规治疗效果不佳，易造成无目的拉网式筛查；②对布鲁菌病认识不足；③询问病史不详细，尤其是忽略流行病学资料。通过上述分析，我们认为，首先对于发热伴临床症状无特异的患者而言，详细的病史询问是最基本的措施，其次要通过对患者病史和体格检查的分析理出一个主要的方向，再相对有目标的开一些必要的化验单，有针对性地应用检测手段和准确的检测结果来明确诊断，切不可“满天撒网”的开具辅助检查，从而延误诊治。

［1］ 陈俊，吴敏，施永超，等.布鲁氏菌病的研究进展［J］.上海畜牧兽医通讯，2014，1:24-25.

［2］ 周艳彬，柳晓琳.布鲁氏菌病的流行、发病原因及防治进展［J］.辽宁医学院学报，2010，31（1）:81-85.

［3］ 毛景东，王景龙，杨艳玲.布鲁氏菌病的研究进展［J］.中国畜牧兽医，2011，38（1）:222-227.

R378.5

B

1671-8194（2015）14-0219-02