十堰市全民医保制度中存在的问题与对策

李芳 董芊芊

十堰市全民医保制度中存在的问题与对策

李芳 董芊芊

积极推进基本医疗保障制度的整合，查找全民医疗保障制度中存在的现实问题，分析问题的根源，提出实现符合中国国情的医疗保障城乡一体化建设的相关举措，使全民医保制度走向可持续发展之路。

医保制度 问题 对策

我国基本医疗保险实施是按照参保人身份和职业划分的职工、居民医保、新农合、医疗救助(“三险一助”)四种主要医疗保障制度，它是由人社、卫生、民政等部门分别在不同时期根据当时的国力和民情建立起来的。随着基本医疗保障制度的全民覆盖，这种多头管理的体制弊端日益凸显，形成了各自为政、管理体制混乱的“春秋战国”局面，严重阻碍了制度的健康运行和持续发展。笔者认为应当积极推进基本医疗保障制度的整合，探索实现符合中国国情的医疗保障城乡一体化建设。

1．存在问题

1.1 现行医疗保障体系

1.1.1 多头管理，医疗保障管理难度较大。当前，城镇职工医保和居民医保由人社部门下属的医保中心进行管理;新型农村合作医疗由卫计委下属的新型农村合作医疗办公室管理;城乡医疗救助由民政部门管理。由于管理多头，导致管理体制比较混乱。

1.1.2 行政运行成本高。一是机构分设，负责监督管理的三套班子并存，在基金征收过程中分别宣传发动、召开会议、组织基金征收，耗费大量人力物力，人为增加了管理成本;二是增加医疗单位的负担。医疗单位不仅承担着城镇职工、居民、农民、低保对象等不同人群的就医，分别要同人社、新农合、民政经办机构等监管部门打交道，造成医疗单位信息化管理设备重复建设。一个医疗机构往往要挂三个以上定点牌子，增加办公设备，建立三套管理系统，安装十几个接口，严重加重了医疗机构负担。

1.1.3 信息资源不畅通。由于“三险一助”分属三个部门管理，信息资源相互不共享、不对称，容易造成报销票据重复使用、虚开住院发票骗取医疗救助等问题。此外，由于“三险一助”的补偿方案均由各自的主管部门报县级政府批准制定，并且一年一定，每年均有变化，再加上城乡经济发展水平差异和宣传手段有限，作为弱势群体的农民对医保政策的了解较少。这些年，从我院医保审核登记窗口发现，仅有很少的农民熟悉报销流程、补偿比例等，大多农民不熟悉具体的补偿政策。

1.1.4 城乡医保待遇差别大。由于各类医疗保险政出多门，管理办法各不相同，导致了不同的医疗保障制度发展也极不平衡。以2014年十堰市为例，从筹资水平看，新农合人均筹资380元，职工医保人均筹资1090元，新农合只为其31%;从保障待遇看，当年新农合住院实际补偿比为38%，而职工医保为75%，达到新农合报销水平的两倍以上。由于保障待遇和筹资水平不平衡，造成了城乡居民间医疗待遇不同的矛盾。

1.1.5 人员分散，管理不力。当前各自为政的管理体制，致使医疗保障经办管理人员难以统筹使用，经办机构管理力量显得仍很薄弱。据统计:2014年全国城镇职工和城镇居民医保参保人数增加到8.42亿人。在对定点医疗机构监督管理上，按照各自的标准与政策来执行。一是定点医疗机构人员尤其是经办医保工作的人员要同时掌握四类医保政策，日常工作中容易产生误差;二是当前经办机构工作人员分散，而定点医疗机构点多面广，就难以对定点医疗机构实施有效监督管理。

1.1.6 服务半径小，难以满足市场经济条件下劳动力全国配置的需要。改革开放以来，各地之间人员流动频繁，异地工作、生活的现象非常普遍。由于现行医疗保险制度实行属地管理，各个统筹地区的医保政策各不相同，区域间的合作和结算难度大，异地工作、生活的参保人员处于医保边缘地带，就医难以即时结报，影响了劳动力的正常流动。

1.2 机制缺失，医保资金使用效益较低

1.2.1 重复参保，重复补贴。据报道，从2010年5月起，审计署组织上海、武汉等9个特派办分别对安徽、湖北等9个省新农合基金的筹集、使用、管理和相关配套政策的落实情况进行审计调查，发现一些农民既参加了新农合，也参加了城镇居民基本医疗保险，存在重复参保，重复报销现象。个别地区逾万人同时参加新农合和城镇居民医疗保险，其中不少人进行重复报销，报销金额甚至超过看病总费用，有的患者既享受了新农合大病救助又享受民政医疗救助，这等于“看病还赚钱了”。

1.2.2 统筹层次低，效益难发挥。目前，我国基本医疗保障机制实行县级统筹，统筹层次低，各项基金各自封闭运行，分别提取风险基金，造成医保资金管理不能形成合力，共济能力弱，不利于分散风险，也直接影响保障水平的总体提高和基金的使用效率。例如某市2013年“三险一助”四项基金筹资总量达到36215万元，当年结余2276.78万元，总体资金结余率为6.29%，其中，城乡医疗救助当年筹资1185.83万元，年末结余477.93万元，资金结余率却高达40.3%，造成资金使用率偏低的主要原因是由于城乡医疗救助资金总量小，管理部门在制定救助方案时“就米下锅煮饭”，设定的起救线、封顶线不科学，使得当年实际人均救助比例仅为17.73%，80%以上的被救助对象低于省定30%救助标准。

1.3 体制不顺，农民普遍受惠较难

1.3.1 卫计部门既当“运动员”，又当“裁判员”。卫计部门一边扮演医疗服务提供者的角色，一边管理着新农合基金，扮演着医疗服务购买者的角色，“既当运动员、又当裁判员”管办不分的双重身份，难免导致“供给诱导需求”，对医疗机构套取、损害新农合资金的现象，睁一只眼闭一只眼。

1.3.2 监管部门虽多，但难到位。目前涉及医疗保障管理和监督的有劳动和社会保障、卫生、财政、药监、物价、审计、监察、民政等，多个部门都来参与监管，可实践中又往往“都管都不管”，存有“管理盲点”，直接造成监管漏洞。

1.3.3 医疗机构趋利，民众得实惠难。多年来，由于政府投入不足，医院创收趋利明显，有的医疗机构篡改病种、药品，虚列住院费用;有的编造虚假资料，冒充农户住院，套取国家利益，中饱私囊;有的片面追求经济利益，随意放宽患者住院标准，“小病大养”、“短病长治”;有的乱开药品，人情方、大处方以及超标准出院带药等现象屡禁不止。这些都导致了住院费用的直线上升，农民实际负担依然较重。

2．对策

2.1 统一管理经办机构 经办机构的统一是管理制度统一的前提。由于我国目前的基本医疗保障管理经办机构分属不同部门管理，体制混乱，各部门为了发展壮大，都不愿意放弃基本医疗保障这项“朝阳事业”。目前，基本医疗保障所涉及的任何部门都没有能力整合基本医疗保障机构，卫生部门主要负责卫生行政管理工作，管理基本医疗保障不符合管办分离的原则，人社部门承担就业和全民社会保险的重大职责，没有精力管理基本医疗保障，民政部门更不能承担基本医疗保障职责;作为地方政府虽有能力整合，但不敢因此得罪三个上级主管部门。加之基本医疗保障涉及面广，工作量大，专业性强，因此，只有国家在顶层制度设计上，打破部门分割，按照大部委制的思路，打破部门利益分割，不论是城镇职工、城镇居民医保还是新农合、城乡医疗救助等职能都统一由一个政府职能部门管理、协调［1］。促使管理体制往专业化、社会化、一体化和纵向为主的方向发展。

2.2 统一医保政策 随着社会主义市场经济体制的确立和工业化、城镇化的推进，城乡居民差距日益缩小。据报道我国目前城镇化率大约在53%左右，未来几十年，我国城镇化速度每年大约提高一个百分点，即每年大约有上千万人的身份需要转移到城镇来，身份转换必然带来医保制度的转换［2］。城镇居民医保与新农合的财政补贴标准是一致的，两项制度的缴费单位都是以家庭为参保单位，在报销标准、费用支付和服务购买方面，具有相同的制度安排。目前不少地方根据当地的经济发展情况，己经率先合并了新农合和居民医保，形成了统一的城乡居民基本医疗保险。因此，将新农合和城镇居民医保真正整合在一起，形成城乡居民医保，在统筹区域内统一筹资标准和补偿方案，使城乡居民享受同等的医疗保障待遇。将现有的新农合大病救助与民政管理的城乡医疗救助整合为城乡困难群众医疗救助。因城镇职工医疗保险筹资的特殊性故予以保留。通过整合，将现有多个部门管理的“三险两救助”整合为一个部门管理的“两险一救助”，更好地便民利民。

2.3 统一信息管理平台，推行全国健康“一卡通” 目前，全国新农合信息化建设正如火如荼推进，大部分地区已实现了“一卡通”，湖北已率先在武汉推行1+8城市圈核销“一卡通”，全省新农合核销“一卡通”即将变成现实。新农合参保信息准、覆盖面广、受众多已成为重要的亮点。因此，在现有新农合信息管理平台和“一卡通”的基础上，整合“三险一助”信息管理平台，推行全国健保“一卡通”联网结算，广大人民群众手拿健保卡，全国就医核销“一卡通”和即时结报，更好地满足人员流动的需要，更有力地服务市场经济发展。

3．讨论

实现医疗保障城乡一体化任重道远，最终目标是将现有多元并存的基本医疗保险制度的碎片整合成为相对统一、城乡融合的二元制度，再通过制度的重新安排和政策的优化设计，逐步形成区域性一体化的全民基本医疗保险制度，同时，逐步提高医疗保障水平和医疗服务水平，缩小医保缴费和受益的档次差距，实现区域性基本医疗保障的普惠和公平，最终在区域内确保达到“人人享有健康”的远景目标。

3.1 国务院《关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》(国发(2012)11号)中明确指出:“完善基本医疗管理体制。加快建立统筹城乡的基本医疗管理体制，探索整合职工医保、城镇居民医保和新农合制度管理职能和经办资源。有条件的地区探索建立城乡统筹的居民基本医疗保险制度。”【3】为制度整合指出了明确的方向。“十八大”对基本医疗保障制度进行顶层制度设计的时机完全成熟，经过几年的努力，城镇职工、居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四种保险制度互为补充，分别从制度上覆盖了城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和特困人口。截至2014年底，三项基本医疗保险覆盖总人数超过12.8亿人。公共财政支持基本医疗保障力度不断加大，仅新农合各级政府补助就达到87%，解决了基本医疗保障最大的筹资难题。经办机构、信息网络、体制机制建设都为推进城乡一体化全民医保体制建设奠定了良好的工作基础。

3.2 整合基本医疗保障制度已是民心所向，大势所趋。广大医疗机构热切期盼，通过基本医疗保障制度整合，减轻人员、编制、设备、软件、管理成本，减轻经办人员和医务人员学习负担，把更多精力用在医务技能提高上;广大人民群众热切期盼，通过基本医疗保障制度整合，实现“一个窗口”受理、一站式服务，逐步消除报销差距，减少办事程序，享受更加优质的服务;广大经办机构和人员热切期盼，通过基本医疗保障制度整合，整合人力物力，减少体制障碍，更加顺畅地推进全民医保工作;各级政府也希望通过整合基本医疗保障制度，减少管理机构，减轻人员、编制、设备、软件、管理支出，更好地加强对经办机构的监管，使人民群众更加满意。

1 陈仰东.“新农合”应归口由人社部统一管理［J］.中国医疗保险，2013，(5)13:12-14.

2 郑秉文.人社部门管理医疗保险的十条理由［J］.中国医疗保险，2013，(5)11:12-13.

3 国务院.关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知(国发(2012)11号)，2012.

10.3969/j.issn.1672-4860.2015.05.058

2015-8-31

湖北医药学院属人民医院 442000