经闭孔阴道前壁无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的疗效

经闭孔阴道前壁无张力尿道中段悬吊术治疗女性压力性尿失禁的疗效

闫鹏飞王伟刚王远涛朱德淳

(吉林大学第一医院泌尿外二科，吉林长春130021)

关键词〔〕压力性尿失禁；改良经阴道经闭孔无张力尿道中段悬吊术

中图分类号〔〕R699.7〔文献标识码〕A〔

通讯作者：朱德淳(1958-)，男，教授，主任医师，主要从事泌尿外科疾病研究。

第一作者：闫鹏飞(1986-)，男，硕士，主要从事泌尿外科疾病研究。

女性人群中23%~45%有不同程度尿失禁，其中约50%为压力性尿失禁(FSUI)〔1〕。本研究分析总结在我院行经闭孔尿道中段无张力悬吊术(TVT-A)治疗的FSUI患者的临床疗效、并发症及术后随访结果，为临床诊治提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料选择2012年3月至2014年8月在我院诊断为FSUI并行TVT-A术治疗的患者43例。平均年龄(53.1±8.9)岁，体重指数(25.3±3.9)kg/m2，病程(10.1±8.8)年，分娩(1.9±1.1)次。其中合并高血压5例，糖尿病4例，脑梗2例。有手术史(行子宫悬吊术)1例。混合性尿失禁6例(术前1~2 w辅以琥珀酸索利那新治疗，后来院手术)。根据2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中尿失禁分度：轻度7例，中度27例，重度9例。根据腹压漏尿点压ALPP〔2〕分型：Ⅰ型6例，Ⅱ型29例，Ⅲ型8例。国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)得分(14.5±6.2)分。

纳入标准：①根据2014版《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》中FSUI诊断治疗指南，女性患者临床表现为咳嗽、喷嚏、大笑、负重及运动时出现漏尿，或者在站立、行走时即发生漏尿即为FSUI。②无阴道手术禁忌证。③症状对生活质量影响较大，主观手术愿望强烈。

排除标准：急迫性尿失禁、尿潴留、神经源性膀胱、膀胱颈梗阻，其他诱发漏尿的病变，如膀胱阴道瘘、子宫阴道瘘、重度盆腔脏器脱垂者、尿失禁手术治疗史等。

1.2手术方法阴道前壁尿道悬吊器组件(美国强生公司)。术前常规准备。根据患者病情和基础健康状况采用插管全麻、静吸复合麻醉等。取截石位并抬高下肢，使髋关节呈垂直屈曲。TVT-A手术步骤：首先留置16 F双腔导尿管，充分引流膀胱内尿液。定穿刺点：于大腿内侧阴蒂水平的皮肤皱褶处标记做皮肤穿出点，用尖刀于此处切开皮肤约0.5 cm。水分离阴道黏膜与尿道间隙，于阴道前壁距尿道外口1.0~1.5 cm处做3.0 cm纵行切口。钝性分离两侧阴道黏膜与尿道间隙至闭孔膜处(勿穿透闭孔膜)。在分离间隙内置入导引器，引导穿刺针紧贴耻骨降支内侧从预定穿刺点穿出。同法处理对侧。在网带和尿道中间垂直插入一弯钳，同时向外牵拉两侧吊线，调节松紧度，让标记带处于正中，取出丝线，剪掉标记带，撤出弯钳，使网带平整、无张力地放置在尿道中段分离的间隙内。用2-0可吸收缝线锁边缝合阴道前壁切口，阴道内填塞碘伏纱布压迫止血，用敷贴封闭两侧大腿根部切口。

1.3术后观察及处理单纯行TVT-A术患者，保留导尿管约24 h，同时阴道前壁修补术者保留导尿管5~7 d。拔除导尿管后观察排尿情况，无尿失禁及排尿困难者准予出院。术后1~2 w可进行日常活动，但1个月内禁止性生活、避免剧烈运动、重体力劳动，避免剧烈咳嗽，保持大便通畅。术后定期复查。

1.4疗效判断①治愈：主观治愈，咳嗽、大笑等腹压增加时无自主溢尿；②好转：尿失禁症状有改善，尿垫试验中，1 h内溢尿量较术前减少≥50%：③无效：症状无改善，尿垫试验中，1 h内溢尿量与术前比较减少<50%。

2结果

2.1术中情况43例手术过程顺利，手术时间(15.9±3.2)min，术中出血量(13.8±1.9)ml，留置导尿管时间(1.8±1.1)d，住院时间(5.7±2.0)d。

2.2术中及术后并发症术后拔除导尿管后出现排尿困难5例(11.6%)，无其他并发症。

2.3并发症处理及疗效观察43例术后拔除导尿管后排尿正常。5例出现排尿困难，给予再次留置导尿，同时辅以盐酸坦索罗辛口服(0.2 mg/d)、心理疏导等措施，5例均在1~2 w内排尿正常。术后随访1~24个月，平均10个月，43例均达到临床治愈。43例得分，术前尿失禁生活质量问卷(I-QOL)(31.3±7.1)分，术后(87.2±21.2)分，差异有统计学意义(P<0.01)；ICI-Q-SF得分，术前(14.4±6.1)分，术后(2.1±0.4)分，差异有统计学意义(P<0.01)。

3讨论

FSUI发病机制主要包括“吊床”理论、膀胱颈及近端尿道下移、尿道固有括约肌缺陷等，其中以“吊床”机制最为重要〔3，4〕。外科手术的主要目的在于提供一个尿道中段的吊床样支撑结构〔5〕。从Burch手术到1995年Ulmsten 等提出的TVT术再到Delmas等〔6〕于2003年报道的经阴道经闭孔无张力尿道中段悬吊带术(TVT-O)的改革，FSUI手术发展迅速。TVT-O术现已被广泛应用于临床，但临床观察发现TVT-O术后部分患者易出现腿部疼痛，且对尿道固有括约肌缺陷(ISD)型手术效果有待进一步证实〔7~9〕。于是人们不断在探讨新的术式，如TVT-A等。TVT-A吊带比TVT-O吊带明显缩短，且术中吊带不穿过内收肌和长收肌，减少了术后大腿疼痛等并发症的发生。

提高手术效果、降低术中及术后并发症发生率是TVT-A手术的关键，通过临床观察，我们认为可以从以下几个方面来努力：(1)精细准确的手术操作，分离阴道前壁黏膜与尿道间隙时不过分张开剪刀，尽量减少分离面积及附带组织损伤；导引杆不能穿破闭孔膜，同时穿刺时注意穿刺角度，即向闭孔方向、与身体纵轴约呈45°；穿刺针紧贴耻骨降支行走，避开血管、神经、膀胱等；吊带穿出点选择大腿根部阴蒂水平的皮肤皱褶处，有助于减少术后下肢活动障碍及腿部疼痛的发生；避免反复穿刺。(2)调节吊带松紧度，本研究中，拔除导尿管后出现排尿困难的5例患者均是在全麻状态下通过将弯钳插入网带和尿道之间，按压注适量生理盐水的膀胱观察有无尿液溢出来调节网带松紧度。本文认为根据术前尿动力学检查时有明显尿感时膀胱内尿量的多少决定膀胱内注入生理盐水量的多少更合理。膀胱内注入生理盐水量的多少、麻醉方式、意识清醒程度、能否正常咳嗽等均会影响术者判断。总之，不论是通过咳嗽试验、按压膀胱试验还是通过弯钳的方法调节吊带松紧度均不能完全避免排尿困难或尿潴留的发生，但是根据长期临床观察及相关文献报道，通过弯钳调节吊带松紧度，排尿困难或尿潴留发生率更低。因此认为具体采用何种方法调节吊带松紧度应根据患者及术中具体情况以及术者操作的熟练程度来决定。

综上所述，本组患者术后客观治愈率、并发症发生率等部分研究结果与国内同类研究相比，均体现出较好的结果，分析原因可能有手术适应证把握准确、手术实施规范化、术者经验丰富等，也不除外研究样本数量少、随访时间不足、地域局限性等因素。但通过目前临床疗效观察，TVT-A术具有治愈率高、微创、并发症少、手术时间短、易于推广等优点，是治疗FSUI安全、有效的手术方法。

4参考文献

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3DeLancey JO.Structural support of the urethra as it relates to stress urinary incontinence：the hammock hypothesis〔J〕.Am J Obstet Gynecol，1994；170(6)：1713-20.

4Walters MD，Jackson GM.Urethral mobility and its relationship to stress incontinence in women〔J〕.J Reprod Med，1990；35(8)：777-84.

5Petros PE，Ulmsten UL.An integral theory of female urinary incontinence.Experimental and clinical consideration〔J〕.Acta Obstet Gynecol Scand Suppl，1990：153(1):7-31.

6Delmas V,de Leval J.Novel surgical technique for the treatment of female stress urinary incontinence：transobturator vaginal tape inside-out〔J〕.Eur Urol，2003；44(6)：724-30.

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〔2014-03-13修回〕

(编辑袁左鸣/滕欣航)