提高专科医院医保服务质量的几点体会

王桂芳

[摘要] 本院专科特色明显，所接待患者类型较多，来院就诊患者病情较重，对医保窗口工作要求较高。根据目前科室的实际情况，可通过加强业务培训，深入推进绩效考核，加强与医保管理部门、医院临床科室的沟通，优化科室氛围，改革就诊流程等方式，进一步提高医保窗口的服务质量。

[关键词] 医保窗口；服务质量；专科医院

[中图分类号] R197.5 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2014）12（b）-0150-03

我国的基本医疗保险制度和医保工作是新时期国家公共政策的重要组成部分，与国计民生息息相关[1]。经过近20年的发展，目前北京市基本医疗保险制度已经深入展开，既促进了卫生资源的合理利用和医疗机构的公平竞争，也在一定程度上规范了医疗机构的医疗行为，抑制了过度消费，减缓了医疗费用过快增长的趋势，对保障职工健康、促进经济发展和维护社会稳定起到了十分重要的作用。医疗保险制度在控制不合理医疗费用、保障基本人群就医方面的优势已经显现[2]。

本院为北京市三级甲等传染病专科医院，以感染、传染及急、慢性相关疾病群体为主要服务对象，在院患者750余人次，医保窗口日接待量 100 余人次。十几年来，医保科坚持以患者为中心的服务理念，时时处处为患者着想，提供人性化医保服务，保持着患者及家属较高的满意度水平，为医院在社会服务中赢得了良好信誉[3]。本文将立足所在医院探讨进一步提高医保窗口工作质量的重点、难点。

1 目前医院医保工作的基本状况

1.1 窗口设置

本院医保办公室设有3个窗口：医保审核窗口、咨询窗口和职工办，其中审核窗口和咨询窗口主要为来医院就诊的患者服务，职工办主要负责本院职工的手工报销工作。审核窗口负责住院费用的审核工作，咨询窗口设在住院处大厅，负责接收医保卡和为患者进行咨询服务。审核窗口和咨询窗口分开运行，有利于审核窗口工作人员专心审核，亦有利于咨询窗口工作人员耐心咨询[4]。

1.2 人员配备

目前科室人员配备呈阶梯状，科室一半以上工作人员为在医保岗位工作十余年的老同志，经验丰富，作风稳健。近年来又有年轻的、富有创新意识的新生力量进入科室，为科室注入新的血液。工作人员层次丰富，整体业务能力强，后备力量充足。科室人员在实际的医保工作中，密切合作，及时沟通，互相查漏补缺，优势互补，共同努力，尽可能地为患者提供优质服务。

1.3 患者类型

接待的患者中，约有一半以上为常年在本院治疗的老病号，患者对医院流程、医保报销政策相对比较熟悉，这一方面减轻了医保窗口工作人员的咨询压力，另一方面也对新病号间接起到宣传作用。接待的患者中，除北京市医保患者外，还有约一半的患者为北京新农合、外地医保、外地新农合、自费等其他付费方式，这种情况要求医保办的工作人员要具备全面立体的医保知识，不仅要掌握北京市基本医疗保障体系中的四个部分（城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助）所面向的人群（分别为城镇职工、城镇居民、农村居民和城乡困难人群），熟悉各类人群的报销原则[5]，还要对外地的报销政策流程有所了解，这样才能有效地处理来自不同地域患者的各种诉求。

1.4 共情同理

传染病医院的医护人员承受着比综合医院医护人员更大的精神压力，医保窗口尤其是咨询窗口，对工作人员沟通能力的要求比较高，不仅能共情，还要能同理。来本院就诊的患者普遍“肝火旺盛”，因疾病的缘故心灵比较敏感脆弱，常有一些普通医院患者没有的顾虑，这就要求工作人员拥有稳定平和的气质，能体察到患者细微的心理变化，更好地适应患者，为他们提供更贴心、更人性化的服务[6]。在医保窗口，医保工作人员应始终遵循“患者至上”的原则，以参保患者满意为评价服务的首要标准，应用换位思考的方式来理解参保患者的心情和心理，为每一位来访者做好入院、出院服务。

1.5 绿色通道

本院属于全国知名的肝病专科医院，来医院就诊的患者病情往往已经发展到较重程度，并且常常是每位患者同时身患多种疾病，急需使用医保卡的情况时有发生。医保科本着“团结协作”的精神，“一切以患者为中心”的工作原则，工作过程中医保窗口与临床科室密切联系，为紧急需要医保卡的医保患者开通绿色通道，给予优先紧急处理。医保科的工作得到了来医院就诊患者的一致好评，也得到了院领导及各临床科室的支持和赞扬。

2 目前正在进行的科室建设

2.1 绩效考评

医院的绩效考核是医院管理层为取得优质医疗工作质量，针对医护人员的日常工作、工作时的自我责任心与执行情况、业务水平提高发展情况所制订的一系列考评标准和制度，并根据考评结果对考评人员采取有效的预防及协助纠正措施，最终达到提高医疗服务水平的目的[7]。科室从2014年8月份开始实施绩效考评。科室制订了详细的绩效考评指标和准则，从工作态度到业务能力，从宏观思想到具体操作，每个岗位都有详尽具体的绩效评估条例，定岗定责，岗责相当，实行定期轮岗制，极大地提高了工作人员的积极性，增强了责任心。

2.2 业务交流和学习

科室领导制订了业务学习的可持续性计划，每日早交班时间进行业务交流和学习，学习内容包括医院管理学知识、宏观管理学知识、临床医学知识、心理学知识等各方面的内容。每日就更新的医保知识、近期科室发生的典型案例、医院的精神要求等进行交流学习，旨在全面武装科室工作人员的头脑，更好地为患者服务[8]。紧跟医院的整体步伐，从2014年10月开始，科室每天组织进行国际医院认证联合委员会（JCI）认证标准的学习。JCI标准是全世界公认的医疗服务标准，代表了医院服务和医院管理的最高水平，也是世界卫生组织认可的认证模式。JCI标准的理念是最大限度地实现可达到的标准，以患者为中心，建立相应的政策、制度和流程，以鼓励持续不断的质量改进并符合当地的文化。endprint

2.3 发掘科室人员的优势和潜力

科室要有人文主义精神，鼓励大家全面发展，善于发掘科室人员的优势和潜力，比如由英语能力强的研究生每天教授大家几个常用的专业英语单词，由具有医学背景的同志每日为大家普及相应的临床医学知识，为年轻人提供进一步学习的机会，同时也增加了老同志不断学习的动力，既有效利用了科室拥有的人力资源，又营造出积极向上的学习氛围，极大地提高了科室的整体素质水平。在工作安排上亦是采取了扬长避短、合作互补的方式，兼顾公平与效率，有利于每个个体的能力都能得到最大限度的发挥与展示。

3 进一步提高医保服务质量的几点建议

3.1 加强业务培训

在每日业务培训的基础上，定期进行业务重点、难点的学习与讨论，并且把培训内容整理成文档，便于工作时翻阅。业务培训本身并不难，难的是坚持，难的是认真和仔细。数十年如一日的坚持，定会把科室人员的业务能力整体提高到一个新的层次[9]。

3.2 深化落实绩效考核

进一步深化落实绩效考核的方式与力度，使其更适应科室团结与发展。绩效考核的目标不是培养最卓越的员工，而是要培养勤劳的员工，绩效在计工作量的同时，也要计工作的重要性。科室在进行工作量和工作性质考核的摸索过程中必然会遇到重重困难和阻力，这需要全科室共同努力，综合平衡各方面因素，慢慢摸索出适合自己科室发展的绩效考核方案[10]。

3.3 加强医保科与医保中心、临床科室的沟通

进一步加强医院医保科与医保中心、临床科室的沟通，做好医-保-患三方的沟通。医保科要与区县医保中心及时沟通，保持信息通畅；与临床科室密切协作，既要保障医保基金的安全，又要保障就诊患者应享受的权利。医保工作的中心目标和首要任务是利用有限的资金，为参保人员提供良好的医疗服务，同时也要克服医疗费用的恶性膨胀[11]。

3.4 进一步优化科室氛围

每个科室都有自己的特点，这源于每个人都有自己独特的个性，不同类型的人们在一起形成不同的品管圈，具有不同的氛围。一个健康有活力的科室氛围是科室发展的促进力量，也是科室进行良性循环的必需。小至每一个单元、每一个团体，大至整个社会都需要一个活力四射的、具有包容性和开放胸怀的氛围。

3.5 进一步优化住院服务流程

目前本院由住院处收取住院费用，医保咨询窗口进行医保登记，收费与登记分开管理，部分患者感觉有不便之处，较容易忘记进行社保卡登记，尤其是急诊入院的患者，事后往往又去门诊就医，导致无法正常登记，给患者造成不必要的误会与麻烦，这需要进一步优化住院服务流程。

综上所述，医疗保险定点医院的医保窗口作为医疗保险制度改革与实施的载体及医保政策的宣传执行方，是医疗保险制度的一线宣传者、医保制度执行的甄别者、医-保-患最好的沟通者、参保患者医疗费用合理使用的控制者、参保患者意见的反馈者[12]。各医院有自己的院情，作为医保科的工作人员，根据自己医院的实际情况，以医院、医保管理部门为依托，以患者为服务中心，为社会交一份满意的答卷。

[参考文献]

[1] 谢景红，张萌，孟娟，等.浅析医保窗口服务存在的问题及对策[J].武警医学，2013，24（6）：543-544.

[2] 王沛陵.医院在医疗保险改革中的发展方向探索[J].中国医院，2007，11（5）：31-33.

[3] 赵立鸿，李军.强化医保窗口服务 减少医院医保上访压力[J].中国城乡企业卫生，2010，（5）：3-5.

[4] 周宇.加强医保定点医疗机构管理的几点思考[J].中国卫生资源，2008，11（4）：191-193.

[5] 孙华银，刘世鹏，俞金枝.从北京市新农合与城镇居民基本医保制度的异同看二者的整合[J].中国农村卫生事业管理，2011，31（9）：897-898.

[6] 杜晓玲.定点医院医保窗口宣传服务的难点与对策[J].中国社区医师·医学专业，2012，14（28）：386-687.

[7] 施建飞，郭晓东，张昕，等.绩效考核在传染病医院管理中的应用[J].现代生物医学进展，2013，13（1）：149-150.

[8] 张富媛，谭巨儒.定点医院如何开展医保工作——成都市龙泉驿区第一人民医院医保办的体会[J].劳动理论与实践，2002，（5）：19.

[9] 王沛陵.城镇医疗保险改革的发展及完善对策[J].中国医院，2007，11（7）：62-64.

[10] 周敏.加强医保管理提高服务效益[J].解放军医院管理杂志，2010，17（4）：375，380.

[11] 熊先军.话聊提高医保质量（之四）[J].中国社会保障，2013，（4）：80.

[12] 候鹏军，谷杰，邹壁莲.提升军队医院医保窗口服务品质的几点做法与体会[J].实用医药杂志，2014，31（6）：575-576.

（收稿日期：2014-11-05 本文编辑：祁海文）endprint