等级医院创建过程中质量持续改进的做法和体会

张　竣　蔡德芳　闫若玉　吕天虎

等级医院创建过程中质量持续改进的做法和体会

张竣蔡德芳闫若玉吕天虎

【摘要】目的 将新三甲医院创建当做规范医院管理、强化内涵建设、提升医疗质量、改善服务水平的重要契机，把贯彻执行标准贯穿到常态工作中、持续改进医院质量管理。方法 PDCA持续改进。结果 通过三年的持续改进，医院运行效率呈现良性循环，数量指标、质量指标、效率指标升降有序。结论 扎实开展等级医院创建，推进条款运行进入常态化、长期化，对持续改进医院质量具有重要作用。

【关键词】等级医院；创建；医院质量；持续改进

Objective In the process of preparing grade level assessment， standardized hospital management，enhance the quality of medical care， improve service levels． And taking standard of grade level assessment as normal work，continuous improving hospital quality． Methods Application of PDCA for continued improvement． Results After three years quality improvement，operating efficiency improved，and the number of indicators， quality indicators，efficiency indicators improved． Conclusion Taking grade level assessment seriously and taking standard of grade level assessment as normal work are very important for continued improving hospital quality．

【Key words】 Grade hospital，Establishment，Hospital quality，Continued improvement

2011年创建新三甲医院的工作启动，玉溪市人民医院将新三甲医院创建当做规范医院管理、强化内涵建设、提升医疗质量、改善服务水平的重要契机，紧紧围绕“质量、安全、管理、服务、绩效”［1］开展工作，将三甲医院标准作为提高医院科学化和规范化管理水平的最好指引，努力把贯彻执行标准贯穿到常态工作中、体现到日常诊疗行为中，推进持续整改有机融入到医院日常管理与业务工作中。

1　质量管理体系的持续改进

医院质量体系包含组织结构、过程管理和终末质量管理。

1.1 质量体系的组织结构

采取三级管理层次：决策层是质量与安全委员会所管辖的各分委员会，在院长领导下从医院战略的高度研究确定质量安全管理的总体目标和指导思想。控制层由医疗质量总监、信息总监及相关职能部门组成，按其职责履行本部门质量与安全管理任务，制定并组织实施计划与考核方案，对重点部门、关键环节、薄弱环节进行定期检查指导、评估。执行层为各科室质量与安全管理小组，负责制定科室方案及自查，规范科室人员医疗行为。为持续提高执行层的质量控制，2013年建立医疗质量管理数据库，每月发送“医疗质量数据包”至临床科室，促进科室质量与安全管理小组以科学数据为依据，对存在问题作出原因分析，制定整改措施。

1.2 质量体系的过程管理

注重基础质量管理，每年把“三基”培训考核作为主要工作常抓不懈；注重过程管理，在以院长为首的医院质量与安全委员会统领下，各分委员会结合职责，分兵把口，采用多种方式进行常态质量控制与考核；注重过程监管，以制度落实为根基，以综合目标管理为抓手，完善了信息化实时监控、职能部门实地督察，随时在线督促落实“三位一体”的过程监管机制。

1.2.1 HIS系统对运行病历实时监管的持续改进 通过HIS系统对运行病历进行实时监管，抗菌药物使用、输血、危急值管理等均在动态的监管中得以规范。同时，职能部门就患者权益保护、重点部门之间的交接等关键环节进行督查，发现问题可通过信息系统或书面直接反馈意见，督促落实整改。

1.2.2 办公自动化系统进行不良事件上报的持续改进 运用工作流监控不良事件处理进展，及时提醒，实现管理环节间的协调性和有序性，及时发现隐患并处理，避免或尽量减轻对患者造成的损伤。

1.2.3 医院感染实时监控系统进行感控管理的持续改进 通过采集信息系统中的医院感染监测相关数据，根据医院感染病例、高危因素、医院感染现患率、新发医院感染等的预警情况，实现对患者从入院到出院全过程在线监测，临床一线共同参与医院感染诊断与防控，成效突出。

1.3 质量体系的终末质量控制

终末质量控制，主要抓好病案终末质量控制、质量安全指标考核分析与讲评、绩效管理、满意度调查等关键点。

2　患者安全目标实施中的持续改进

2.1 患者安全目标管理的导入

2008年开始全院启动“患者安全目标”管理活动，中国医院协会《2008年患者安全目标》人手一册，按照要求广泛开展全员参与的患者安全目标管理活动。使新的安全文化、安全理念在我院得以形成，全员安全意识得到提高、安全管理措施得以实施、医院管理年活动取得效果。

2.2 患者安全目标管理的持续改进

创建新三甲医院过程中，患者安全目标各项措施的落实及效果在原有基础上得以持续改进，患者安全管理得到再深化。医院进一步健全了管理制度，完善医疗不良事件、医疗纠纷、医疗安全隐患等预警报告制度并强化管理，加强制度执行监管力度。确定每年5月、10月开展“以患者为中心，以提高医疗服务质量为核心”的质量安全月活动，设立医疗安全保证金制度，进行全员医疗安全教育、核心制度和患者安全目标的再学习再落实再督查、开展医疗文书书写培训及竞赛等活动；制定《医院全面医疗质量安全管理与持续改进实施方案》，开展对重点部门、关键环节、薄弱环节的督查。针对《2014-2015年患者安全目标》2条新增条款，一是按计划开展全员急救技能培训，加强演练；二是关注工作负荷对患者安全的影响，加强医务人员配置；医护人员实行弹性排班制，并根据医院实际调整工作时制；舒缓职工压力，开展登山健步走、千人广播操，开设健康工作室，着力改善职工工作环境和膳食条件。

3　执行《等级医院评审标准》的持续改进

3.1 《等级医院评审标准》的导入

医院于2011年启动新三甲创建，（1）是由分管院领导牵头，各部门积极开展自查自评工作，并针对存在的问题及时整改和完善；（2）是成立医院等级评审督导组，深入科室进行督导检查，掌握各项工作动态及进程；（3）是制定三甲创建工作各类人员职责，就《三级综合医院评审标准实施细则》进行责任分解，并建立联络员制度；（4）是健全规章制度，新增管理制度百余项，建立和修订流程291项，编制40余册管理丛书；（5）是全院上下采取多种形式、多层次反复认真组织学习《评审细则》，努力掌握精神，吃透标准，自查自评，持续整改。

3.2 条款运行的持续改进

伴随持续整改的深入，医院将持续巩固标准条款纳入了院科两级工作计划，除开展骨干培训、模拟追踪检查、内审等专项工作，还将条款纳入日常质控体系，将PDCA等现代质量管理工具融入日常管理工作中，使条款的运行进入常态化、长期化状态，三甲创建与持续整改有机融入医院日常管理与业务工作中。

4　医院日常运行、质量与安全监测指标的持续改进

4.1 医疗质量与安全监测指标运行的持续改进

我院于2009年引进DRGs评价方法，对2007～2009年的病案首页数据库进行评估及测评。2010年至今每月利用DRGs分组器对首页数据库进行DRGs分组，并测算DRGs指标，将测算出的DRGs指标应用于医院管理、科室管理、医疗产出绩效评价，将质量安全管理与薪酬改革有机结合，实现了医疗质量管理“宏观有设计、微观能落地”。以DRGs为抓手，所采取一系列的干预措施行之有效，2014年1～10月与2009年相比：DRGs组数增加85组，CMI值增加0.08，平均住院日缩短3.63 d，时间消耗指数降低0.28，费用消耗指数增加0.03，低风险死亡率下降0.006 5%，医院运行效率呈现良性循环。

4.2 护理质量与安全监测指标运行的持续改进

结合护理重点专科建设与优质护理工作，改革护理服务模式及护士管理方式，着重解决护士怎么“做”和怎么“管”的问题；通过引入“人本位医疗护理”模式强化护理内涵，提升患者满意度；实施全垂直护理管理调动护士积极性，促进了护士在及时发现病情变化、减少并发症、加速康复方面的作用发挥［2］。用好指标考核指挥棒的同时，还通过完善护理质量控制体系、全面追踪护理质量、鼓励不良事件上报、护理质量讲评、激励创新等，持续改善护理质量，提高护理内涵［3］。

4.3 医技管理指标运行的持续改进

对医技科室的人均工作量、人均总价值数、成本费用率、百元固定资产产出、医师人均月均结余等效率指标进行考核，并对质量指标和服务指标进行抽查。为持续提升医技系统效率指标，针对B超、妇产彩超检查患者多、排队预约时间较长等问题，增加影像诊断医师、试行“维持存量、激励增量”的个性化绩效分配方案，执行弹性排班、错时排班。整改后，实现腹部B超当天报告、妇产B超预约＜3 d的目标，9月检查人次增幅达19%。

5　全面质量管理和持续改进

5.1 持续推进全员、全程、全面的质量管理

为持续改进全面质量管理，调动院科两级管理自律积极性，以品管圈为抓手，2013年开展了首届品管圈竞赛活动，24个科室开展了34个品管圈。清华大学主办的首届全国医院品管圈大赛决赛，我院选送的“彩粒圈”获优秀奖，“源源圈”“新悦圈”获入围奖。为建立长效的全面质量管理机制，充分调动员工广泛参与，树立“小品管、大质量”理念，2013年9月医院再次组织第二届品管圈竞赛，共开展39个品管圈。通过全院自动自发地进行PDCA，科室发现及解决质量问题的方式方法也在增加，从临床一线到行政后勤职工，都努力在平凡的工作中不断寻找灵感，以质量开发、质量创新改进质量，将各种小创新、小发明应用到了临床，以更好地服务患者、改进质量，在持续改进中让患者更安全、让诊疗更便捷、让康复更迅速、让管理更精益、让工作更高效［4］。

5.2 持续强化质量支持体系

5.2.1 持续改善信息支持体系 通过新建容灾机房提升系统安全等级、机房电源改造、标识规范、智能监控系统开发、系统升级流程规范、虚拟技术应用等系列措施，信息系统对质量体系的支持持续改善，功能更加细化，从基本运营数据支持延伸到质量、安全、效率支持，扩展到手术麻醉、预住院、会诊、纸质病案影像化、医疗业务运行状况推送等［5］。

5.2.2 持续改善行政后勤服务体系 持续开展“限时办结服务承诺”，制定185项限时办结服务承诺，实行首问首接责任制，明确19个科室的77个责任人。

6　结语

医院于2013年6月作为云南省三级甲等综合医院的代表接受国家卫计委带教评审，获得好评；2014年12月接受云南省卫计委专家组复审，持续改进较有成效，医院运行效率呈现良性循环，数量指标、质量指标、效率指标升降有序。

伴随持续整改的进程，医院逐步体会和认识到，新三甲标准是提高医院科学化和规范化管理水平的最好指引，贯彻执行标准应作为年年月月的常态工作，将三甲标准要求贯穿于日常管理工作中［6］，体现在医护人员的日常诊疗行为中，应使三甲创建与持续整改有机融入医院日常管理与业务工作中。

参考文献

［1］ 中国医院协会． 三级综合医院评审标准（2011年版）［S］． 北京：人民卫生出版社，2011．

［2］ 蔡德芳，李海燕，童云枚，等． 应用FOCUS-PDCA程序持续改进窒息不良事件［J］． 护理学报，2014，21（10）：23-26．

［3］ 蔡德芳，李长琼，段红静，等． 新三甲评审中护理达标做法和体会［J］． 当代护士，2013（11）：174-176．

［4］ 卓德保． 持续质量改进及其策略比较和选择［J］． 上海师范大学学报：哲学社会科学版，2010，39（6）：45-51．

［5］ 王翠乔． 追踪方法学与医院等级评审［J］． 中国卫生标准管理，2014，5（11）：107-108．

［6］ 夏磊，丁晶宏，张欣，等． 以医院评审为契机构建基于PDCA循环的医院质量管理体［J］． 中国卫生质量管理，2013，20（5）：35-37．

Practice and Experience of Quality Improvement in Grade Level Assessment

ZHANG Jun CAI Defang YAN Ruoyu LV Tianhu People’s Hospital of Yuxi City，Yuxi 653100，China

【Abstract】

【中图分类号】R197

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2015）32-0025-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．32．018

作者单位：653100 玉溪市人民医院质量管理委员会

通讯作者：闫若玉，E-mail：yry8072@163．com