重特大疾病医疗救助政策研究

顾雪非　向国春　李婷婷　徐 楠

重特大疾病医疗救助政策研究

顾雪非向国春李婷婷徐 楠

建立重特大疾病医疗保障和救助机制，是医改解决群众大额医疗费用负担的重点工作。2012年1月，民政部等四部门联合下发《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》（民发〔2012〕21号），在全国273个县（市、区）开展试点工作。重特大疾病医疗救助作为一项新的制度，在试点开展、机制创新和救助时效等方面取得了不同进展；同时，受限于医疗救助资金规模，重特大疾病医疗救助制度尚未发挥应有作用，亟待进一步健全和完善。

一、大病保障政策的发展

根据保障对象和保障内容的不同，我国大病保障政策在短短数年内经历了三个主要发展阶段，其中医疗救助与医疗保险衔接的内容和形式也发生了很大变化。

（一）阶段一：以“住院大病”为主。2012年以前，医疗救助与基本医疗保险（包括新农合、城镇居民医保、城镇职工医保）的关系和边界比较清晰，医疗救助的制度定位是确保农村五保和城乡低保为主的救助对象就医时能得到基本的经济风险保护，不因经济困难而影响利用基本医疗服务。具体措施包括资助参合（保）、基本医保报销后给予医疗救助，并实现补偿和救助的“一站式服务”。此外，各地还通过临时救助的形式对大额费用支出的困难群体（低保边缘人群）给予帮助，这也是一种大病救助的形式，是除自愿购买商业保险外，基本医疗保障制度中唯一的针对解决低收入家庭大病支出困难的制度安排。当然，城乡医疗救助制度最初起步的几年（2003—2007年）是以“大病救助”为主要政策目标，但彼时的制度设计更像医疗保险，既不能真正实现救助对象大病救助的目标，亦无法保证救助对象对基本医疗服务的利用。

（二）阶段二：与新农合大病保障衔接。2010年起，新农合开始探索大病保障政策，从儿童先天性心脏病和白血病逐步扩大到22类病种，在大病保障范围内可以获得70%左右的实际补偿。与此同时，救助对象还可以获得医疗救助20%的实际补偿，个人自付比例约为10%。2012年1月，重特大疾病医疗救助试点政策出台，其核心思想是：救助对象从低保、五保供养对象逐步扩大到低收入重病患者、重度残疾人、低收入家庭老年人等特殊困难群体，逐步扩大救助病种范围。新农合大病保障通过提高诊断明确、疗效显著、疾病负担重的病种的报销比例来逐步扩大保障范围。此阶段医疗救助与基本医疗保险、新农合大病保障衔接的关系仍然比较简单，即对部分病种特别提高补偿和救助水平，而救助对象也兼顾了可能因病返贫的低收入和其他弱势群体。

（三）阶段三：与大病保险衔接。2012年8月，国家发展改革委等六部门出台开展城乡居民大病保险试点的指导意见，提出用新农合和城镇居民保险的资金购买商业医疗保险，在基本医疗保障的基础上，对参保（合）居民个人的大额医疗支出承保，防范灾难性家庭卫生支出的发生。大额医疗费用的判定，以城镇居民年人均可支配收入或农村居民年人均纯收入为标准，报销比例不应低于合规费用的50%。至此，我国大病医疗保障体系包含了基本医疗保险、大病保险、医疗救助以及慈善救助和商业补充医疗保险等制度。需要注意的是，尽管大病保险由商业保险公司来运作，但由于它的资金来自于新农合和城镇居民保险，因此它仍应属于基本医疗保险的范畴。此外，参保（合）居民自动（强制）参加大病保险，与其他自愿参加的商业保险也有显著的不同。无论怎样，因为引入了大病保险政策，医疗救助与各项保险制度的衔接就变得复杂起来。

二、医疗救助与大病保险衔接的内容和难点

医疗救助制度（包括大病救助）与大病保险衔接，是指医疗救助对困难群众享受基本医疗保险和大病保险后仍然难以负担的自付费用再次给予救助。各地在完善医疗救助政策，特别是在加强与大病保险衔接的实践中，至少应当关注以下几个内容和难点：

（一）灵活掌握补偿和救助的顺序。理论上讲，医疗救助应在各项保险补偿之后再进行救助。但医疗保险的起付线、共付比和封顶线会影响低收入人群对医疗卫生服务的利用。新农合（城镇居民医保）起付线以下的费用可以由医疗救助资金来支付。大病保险的起付标准1是个人自付费用达到城乡人均可支配（纯）收入（各省在5000～20000元不等），若达到大病保险的支付标准，则医疗救助应在大病保险报销之后再救助。问题是，如果救助对象的自付费用未达到大病保险的起付标准，此时再按照先保险后救助的原则，救助对象就无法获得任何救助了。建议可灵活把握补偿和救助的顺序——如果救助对象的自付费用超过了大病保险的起付标准，则遵循先保险后救助的原则，此时的补偿顺序为：基本医疗保险+大病保险+医疗救助 。如果救助对象的自付费用未达到大病保险的起付标准，则应不考虑大病保险的政策，直接给予医疗救助，此时的补偿顺序为：基本医疗保险+医疗救助。

（二）结算方法：多次救助、累计结算。按照以往的医保结算办法，患者每就诊一次就应结算一次。由于大病保险政策的引入，结算办法也变得复杂起来。由于需要计算个人的累计自付费用，则以往信息管理中对“人次”的管理实际上就转变成了对“人”的管理。对于普通人群，只是提高了管理的精细化程度；而对于救助对象来讲，则是对补偿和救助政策产生了较大影响。例如，如果一名救助对象在同一年度内多次住院，获得了多次医疗救助。可是因为每次都获得了医疗救助，则可能使患者的自付费用“变相降低”了，即如果剔除医疗救助的费用部分，患者有可能达到大病保险的起付标准。建议年终计算救助对象在哪种规则下受益更多，而决定是否需要给救助对象追加大病保险的补偿，重新计算医疗救助的费用。

（三）大病界定：病种和费用相结合。原有的新农合大病保障政策仍要继续执行，即新农合认定的22类大病可以获得70%的实际补偿比，如果按照新农合政策补偿后自付费用仍然过高，达到大病保险的标准，则可以再获得大病保险的报销。由于医疗救助政策与新农合大病保障和城乡居民大病保险紧密衔接，可以认为医疗救助的大病界定，既有按病种的部分，又有按费用的部分。

（四）救助对象：探索对支出型贫困家庭的医疗救助。身份明确的救助对象，救助政策相对清晰，应提供“一站式服务”。对于支出型贫困的救助对象，因为亦涉及到累计支出问题，应加强对累计自付费用的管理。此时的医疗救助政策事实上是从符合大病保险补偿资格的人群（非常规救助对象）中，选取部分最困难的对象进行救助。

（五）“一站式服务”的问题。

目前大病保险试点普遍是以地级市为统筹单位，然而医疗救助和新农合的统筹单位普遍还是县（市、区），这就对实现“一站式服务”提出了不小的挑战。已经实现医疗救助省级联网的地区，主要工作就是信息系统网络参数的调整；其他地区应通过完善信息网络或者通过手工管理实现“一站式服务”。从长远看，医疗救助政策应实现省级统筹或者引入风险调整的机制，来应对县级统筹无法满足大病救助政策升级的现实。

三、重特大疾病医疗救助存在的主要问题

2012年重特大疾病医疗救助试点以来，各试点地区积累了宝贵经验，但受限于医疗救助资金规模等因素的影响，救助力度稍有不足。重特大疾病医疗救助试点存在的主要问题有：

（一）救助范围狭窄、条件苛刻。仍有不少地区存在政策设计保守，限制条件过多，救助力度不足，救助范围狭窄等问题。有的地区仅将重特大医疗救助对象范围限定在城乡低保、农村五保对象，没有开展对低收入群体和因病致贫群体的救助；有的地区仅选定了少数几个病种作为重特大疾病医疗救助的范围，其他病种或医疗费用较高的贫困群体无法获益；有的地区设定的救助条件较高，医疗费用达到10万元以上才予以救助，大量的贫困群体被排除在救助之外；大部分地区仍要求救助对象在县级定点医院治疗，相当数量必须到更高级别医院医治的贫困群体无法获得救助或只能得到很少的救助。

（二）医疗救助资金严重不足。

2011年，中央财政补助城乡医疗救助资金130.8亿元，2013年补助132.8亿元，年均增长0.8%，扣除通货膨胀和医疗费用10%的年均增长率，中央资金实际处于负增长状态。地方财政2012年筹集医疗救助资金68亿元，比2011年增长4.6%，其中，东部地区筹资34亿元，占全国筹资的一半以上。中西部地区筹资严重不足，宁夏、青海等省区地市级财政筹资为零，贵州各级地方财政按救助对象人均筹资还不到5元。而医疗救助支出则由于政策的扩展大幅增加，2010年为152亿元，2011年为198亿元，2012年达221亿元，年均增幅达21%，3年超支24亿元。根据国家审计署2012年对社会保障全口径审计结果，截至2011年底，全国已有458个县（市、区）医疗救助基金没有结余或出现透支，占全国县（市、区）总数的六分之一。目前，这些地区只能降低常规医疗救助比例，甚至在当年资金用完后暂停实施医疗救助。

（三）救助力度薄弱、程序繁琐。有的地区设定的年救助封顶线过低，不能在真正意义上起到解决灾难性医疗负担的作用；大部分地区实施医疗救助参照基本医疗保险的用药目录，目录之外必要的医疗费用仍是贫困群体的沉重负担。有的地区实施救助要经过申请、审批、公示等全部程序；有些基层地区不可谓不重视，成立了以县领导为组长、各相关单位、各乡镇长为成员的工作领导小组，但是每个申请都要经过该领导小组审批，审批时限不可预测。

（四）与社会慈善等资源衔接力度不够。一些地区尝试将社会慈善救助纳入重特大疾病的保障中，构成了“重特大疾病医疗救助+社会慈善救助”的救助模式。大病困难群众在享受基本医疗保险、大病保险、城乡医疗救助（含重特大疾病医疗救助）制度的覆盖以后，如个人费用负担仍然较高，则可以申请社会慈善救助，形成了多渠道、多层次的立体化大病保障体系，进一步减轻了贫困大病患者的个人费用负担。但大部分慈善救助与政府救助基本上是各自为阵、鲜有交集。与发达国家相比，我国对社会救助体系建设缺乏统筹规划，对慈善资源缺乏引导，长期以来总体上忽视了慈善组织在社会救助体系中能够发挥的作用。政府对社会救助需求缺乏信息发布，慈善组织之间亦缺乏信息共享形成多个信息孤岛，以致于在一些救助领域和内容上关注过度，而在其他一些救助领域和内容上却无人问津。

四、政策建议

从我国实践看，在基本医疗保险补偿水平不高，共付水平较高将长期存在的条件下，医疗救助与基本医疗保险、与社会慈善资源的衔接尤为重要。随着城乡居民大病保险制度的推行，救助对象逐步走出县外，包括医疗救助在内的基本医疗保障体系如何提高实际保障水平，管控救助对象的行为和费用，提高经办服务水平等也将成为管理者的重大挑战。作为我国医疗保障制度的最后一道保障网，医疗救助能否在基本医疗保险、新农合大病保障和大病保险之后发挥“托底”作用，取决于现有的医疗救助制度如何定位以及投入医疗救助资金的多少。

（一）加强顶层设计，加大救助资金投入，建立筹资增长机制。民政部门应通过财政、发改等多部门参与，加强制度顶层设计，明确重特大疾病医疗救助的制度定位。加大对医疗救助资金的投入水平，尤其是对中西部不发达地区医疗救助的投入力度，建立医疗救助资金随物价和医疗费用水平上升增长机制，建立起与基本医保筹资水平相关联的筹资和增长机制。例如每年筹资额度为基本医疗保险筹资总额的10%，且根据经济发展情况合理分摊中央财政和地方财政筹资比例。

（二）完善重特大疾病医疗救助，扩大救助对象和范围。完善重特大疾病医疗救助制度，在救助范围、用药目录、定点医院、救助额度、救助程序等方面实现对原有的救助政策的突破。对于困难群众，应突破用药目录限制，提高乃至取消救助封顶线，按全部个人自付费用予以救助，大幅提高救助力度，使救助对象的自付费用在可承受的范围内。救助对象从低收入扩展到“因病返贫”人群，并和居民家庭经济核对工作相结合，探索界定支出型贫困的方法，使医疗救助制度不仅保障贫困人群的医疗问题，也要保障因为发生“灾难性卫生支出”而可能陷入困境的普通人群。

（三）加强医疗救助与保险、慈善等资源衔接。实践证明，加强医疗救助与基本医疗保险制度、新农合大病保障、城乡居民大病保险制度以及慈善资源的衔接，有利于提高救助对象的保障水平，提高困难群体的医疗服务可及性。还未实现衔接的地区应加强部门沟通协作，尽快实现医疗救助的“一站式”服务。此外，政府应加大信息共享，加强对慈善救助等社会资源的引导，发挥社会资源的“补位”作用。政府也可以建立社会救助信息发布制度和信息平台，引导慈善资源的合理流向，避免重复设置雷同项目，避免热门项目扎堆，冷门项目无人问津。

（四）加快对门诊大病补偿研究。目前保住院“大病”的救助机制已经建立，但是在门诊补偿和临时救助机制方面还比较薄弱。医疗救助门诊大病、特病救助，目前有定额补助、按比例救助等不同做法。应尽快摸清各地的主要做法，比较不同做法的优缺点，选择有效模式加以推广，切实发挥医疗救助资金门诊救助的最大效用。

（作者单位：国家卫生计生委卫生发展研究中心）

注释

1 这里的起付标准与起付线的定义不同。起付线以下的费用保险是不予补偿的，而大病保险的起付标准以下的费用，是计算在补偿范围的。起付标准更像是一个触发点，达到后则可以获得不低于50%的补偿；而未达到时，则不能得到大病保险的补偿。

2 严格意义上讲，医疗救助之前还支付了基本医疗保险起付线以下的费用。