大病保险与大病救助的四个衔接

张 伟

大病保险与大病救助的四个衔接

张 伟

2012年7至8月，民政部等4部委下发了《关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见》（民发〔2012〕21号）（以下简称《救助意见》），国家发改委等6部委发布《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）（以下简称《保险意见》）。经过两年的试点实践，两个文件在运行过程中有一些方面衔接不畅，有许多具体问题需要深入研究。

一、重特大疾病的概念衔接

《救助意见》没有明确界定什么是重特大疾病，只笼统地提出了“医疗费用高、社会影响大的病种”。《保险意见》则明确提出“大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用，具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。”

重大疾病的概念界定主要有三种：一是按费用，二是按病种，三是费用结合病种。

对于大病的界定，以病种为依据存在不公平性和不确定性。世界卫生组织和《保险意见》都是按照个人负担的医疗费用来界定重大疾病的，这样不仅便于测算补偿资金，也很公正。所以，建议各地的医疗救助办法应以费用为标准界定重大疾病。

二、保障对象的衔接

《救助意见》中指出保障对象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成员、五保户、低收入老年人、重度残疾人以及其他因患重特大疾病难以自付医疗费用且家庭贫困的人员。

从全国实施重特大疾病救助试点情况来看，大病医疗救助对象可分为两类，一是常规救助对象，即五保、低保等特殊困难群体和低保边缘人群；二是医疗弱势群体，主要指可以维持基本生活但无力支付大额医疗费用的家庭，这些家庭可能因病致贫。多数地区将重特大疾病医疗救助对象限定在常规救助对象，部分地区运用贫困线扩展了医疗救助对象；绝大部分地区限制了病种，少数地区没有限制病种。

《保险意见》要求，城乡居民大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保（合）人。截至2013年底，全国参合人口达8.02亿人，参合率为98.7%；参加城镇居民基本医疗保险人数为2.96亿人，参保率为99.3%。也就是说，几乎所有的城乡居民都参保（合）了。

按照《救助意见》，资助保障对象参保参合；按照《保险意见》，参保参合者都有权获得补偿。这就是说，大病救助与大病保险在保障对象方面实现了无缝衔接。

三、保障水平的衔接

《救助意见》要求，对于重特大疾病救助对象在定点医疗机构发生住院和门诊医药费用，城乡医疗救助经办机构可通过降低或取消医疗救助起付线、提高救助封顶线和救助比例等方式提高救助水平。各省（区、市）可根据试点病种的临床路径等标准化诊疗方案，测算并限定相应病种的合理诊疗费用，探索实行按病种确定救助标准。重特大疾病医疗救助诊疗和用药范围参照居民医保和新农合的报销目录。重特大疾病救助只对救助对象在医疗保险定点医疗机构发生的医疗费用给予救助。鼓励有条件的地方探索向救助对象提供低成本的医疗服务。

《保险意见》提出，城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障，在此基础上，对参保（合）人员住院费用经城镇居民医保、新农合补偿后一个参保（合）年度内个人累计负担的合规医疗费用超过起付线的部分，城乡居民大病保险给予补偿。合规医疗费用是指实际发生的合理的医疗费用，不局限于基本医保政策范围内（可规定不予支付的事项）。起付线分别参考当地统计部门公布的上一年度城镇居民人均可支配收入、农村居民人均纯收入确定。合规医疗费用范围及起付线具体金额由省辖市政府确定。起付线和报销比例根据筹资能力和水平适时调整，最大限度地减轻个人医疗费用负担。各地可以从个人负担较重的疾病病种起步开展城乡居民大病保险工作，逐步扩大保障范围。合理确定城乡居民大病保险的补偿政策，按照医疗费用高低分段确定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高，实际支付比例不低于50%。随着筹资、管理和保障水平的不断提高，逐步提高大病保险支付比例。

《救助意见》和《保险意见》对保障水平都没有比较明确的规定，讲的比较原则。相对而言，《保险意见》讲的更具体一些。二者都没有明确要求救助（补偿）比例、额度、封顶线等，给各地试点方案留有很大的发挥空间。

建议各地按照保险补偿不超过实际损失价值的原则，根据当地财政状况，结合贫困发生率和重大疾病发生率，作好资金预算，确定救助（补偿）的具体比例、额度、封顶线等。在设计大病救助方案时，应坚持“保基本、可持续、兜底线”的原则，大病医疗救助比例应当分段，实施阶梯比例，在达到大病保险起付线之前设定一个比例，达到大病保险起付线以后随着大病保险的分段阶梯再相应设定救助比例；大病医疗救助的封顶线应与基本医疗保险的封顶线和大病保险的封顶线相吻合。大病保险应当按照保障对象实际负担的医疗费用，分段制定补偿比例，避免保障对象实际支付医疗费发生“灾难性支出”。充分发挥大病保险普惠制、防灾难和大病救助特惠制、兜底线的功能，二者相辅相承、相得益彰。

四、结算时限的衔接

《救助意见》要求：要通过城乡医疗救助和相关保障制度信息管理平台，为救助对象提供“一站式”服务。这就要求大病救助实行即时结算或同步结算，大病患者在出院时只支付自已应该承担的费用，剩余的费用由基本保险基金和医疗救助基金定期向医疗服务机构支付，这样的结算方式是按次即时结算。

《保险意见》指出：高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方政府确定。这就是说，大病保险的补偿是按年度结算的。

可见，《救助意见》和《保险意见》在结算时限的要求不一致，一个是即时结算，一个是按年度结算，可能会导致两个基金管理部门在费用计算时不一致，甚至在具体办理救助或补偿时相互推诿。因此，有必要深入探讨解决的办法，加强结算时限的有效衔接。

根据《救助意见》和各地的大病救助试点经验，对于单次医疗费用超过大病保险起付线的情况，大病救助和大病保险基金管理部门没有什么异议，然而，如果保障对象承担的单次医疗费用达不到大病保险的起付线，而多次患病，多次发生医疗费用，一个保险年度内个人承担的医疗费用达到大病保险起付线，这种情况可能导致两个基金管理部门发生争议甚至相互推诿。对此，建议大病保险仍然按年度结算，大病救助仍然即时结算，下一年初大病保险基金再向大病救助基金支付因结算前置导致的大病救助多支付的医疗费用。理由如下：第一，《救助意见》和《保险意见》都已正式发布。第二，为了减轻患者经济负担，不让医疗费用长期累积，二者至少有一方实行即时结算。第三，民政部门服务的对象是困难群众，大病救助的对象更是难中之难，这些困难群众的支付和借贷能力都很差，在大额医疗费用面前很无助，民政部门实行即时结算在情理之中。第四，下一年度大病救助和大病保险基金管理部门可以通过计算因结算前置导致大病救助基金多支付的医疗费用，由大病保险基金弥补，职责明确、计算简单、结算容易。

综上所述，大病救助政策尚处于试点阶段，重大疾病的概念、救助比例、封顶线等问题尚需进一步明确，亟待在全国试点经验的基础上制定下发统一的大病救助政策；在保障对象方面大病救助和大病保险政策基本实现无缝衔接；在保障水平方面，按照大病保险普惠制、防灾难和大病救助特惠制、兜底线的功能，根据当地财政状况、贫困发生率和重大疾病发生率分别制定相应的补偿（救助）比例和封顶线；在结算时限上，二者口径不一致，为了及时救治困难群众，大病保险仍然按年度结算，大病救助仍然即时结算，下一年初大病保险基金再向大病救助基金支付因结算前置导致的大病救助多支付的医疗费用。

（作者系河南省民政厅社会救助处副处长）