三镜联合治疗高龄急性胆管炎并胆总管结石、胆囊结石86例分析

郑峻

三镜联合治疗高龄急性胆管炎并胆总管结石、胆囊结石86例分析

郑峻

目的总结腹腔镜、胆道镜和十二指肠镜联合治疗急性胆管炎合并胆总管结石、胆囊结石高龄患者的应用经验。方法我院自2007 年1月～2014年12月三镜联合治疗急性胆管炎并胆总管结石、胆囊结石的高龄患者86例。首先经十二指肠镜治疗，待病情缓解后，根据患者的身体条件和局部结石情况，分别行腹腔镜胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除+胆总管切开、胆道镜胆道探查取石术。结果所有病例均治疗成功，无死亡病例。首次急诊内镜取净结石10例，后行胆囊切除术；76例行三镜联合胆囊切除+胆总管探查术，其中中转开腹手术5例。无严重并发症发生。结论联合腹腔镜、十二指肠镜和胆道镜治疗急性胆管炎合并胆管结石、胆囊结石高龄患者是可行的，临床疗效可靠，创伤小，并发症少，恢复快。

腹腔镜；胆道镜；十二指肠镜；急性胆管炎；胆总管结石；胆囊结石

急性胆管炎本身发病急，变化快，诊断治疗不及时易发生休克、多脏器功能衰竭等严重并发症。而且老年人身体素质差，多有合并症，机体防御、应激能力低下，一旦发生急性胆管炎，病死率高于其他年龄组患者。而胆总管结石合并胆囊结石，又为手术方式的选择设置了一定难度。因此，采用合理、安全有效的微创方法治疗该疾病，是提高治愈率、降低病死率的关键。本文总结了2007～2014年86例高龄（70岁以上）急性胆管炎患者采用三镜联合治疗的经验。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组86例患者，男21例，女65例，年龄70～89岁，平均（77±4.75）岁。所有患者入院时均有不同程度的黄疸、寒战、高热伴右上腹疼痛，最高体温40℃，其中8例伴程度不同的休克。合并糖尿病24例，高血压25例，陈旧性脑出血或脑梗塞7例，冠心病5例，慢性支气管炎、肺气肿13例，肺心病2例。血常规提示；白细胞（WBC）：（12～25）×109/L，中性粒细胞（N）：80%～95%，术前经B超、磁共振胰胆管造影（MRCP）或者肝胆CT明确胆总管结石、胆囊结石。胆总管内径10～34 mm，平均15 mm，结石大小5～32 mm。2例患者有腹部手术史。

1.2 手术方法

在X光机监视下行ERCP+鼻胆管引流术。患者左侧卧位，十二指肠镜顺利通过食道、胃，进入十二指肠。找到十二指肠乳头，导管通过十二指肠乳头入胆总管，注入造影剂，见肝外胆管显影并扩张，胆总管内见充盈缺损。如果体质差病情重且患有其它严重并发症不能耐受急诊手术取石者，只行鼻胆管引流（ENBD）。如果患者条件许可，胆总管内结石数量较少，体积较小者（结石直径≤1.2 cm，数目≤3枚）可一期行经电针开窗后直接取净结石。本组10例一期取石均获成功。术后给予保肝、抗炎、对症、支持治疗，患者体温恢复正常，黄疸明显消退。约1周后行腹腔镜胆囊切除术或腹腔镜胆囊切除联合纤维胆道镜胆总管探查术（LCBDE）术。LCBDE具体做法如下：患者在全麻下，于脐窝上缘（A点），Veress针穿刺建立气腹（气腹压12 mm Hg），置入10 mm套管针，送入腹腔镜，探查腹腔后，于剑突下肝圆韧带右侧及右锁骨中线肋缘下分别置入10 mm和5 mm套管针（B、C点），解剖Calot三角，游离胆囊动脉及胆囊管，处理胆囊动脉；生物夹闭胆囊管后，牵引胆囊管解剖胆总管前壁组织，确认胆总管，穿刺抽吸胆汁送细菌培养+药敏，电刀切开胆总管前壁8～15 mm，经B点置入胆道镜检查胆道，并依据胆管内结石大小、多少，分别采取常规胆道取石器械、盐水冲洗、胆道镜网篮三种取石方法取净胆道结石。胆道探查完毕，不放置T管I期缝合胆总管。以术前放置内镜鼻胆管引流（ENBD）导管代替T管。彻底止血，盐水冲洗，经C点留置腹腔引流管1根。约5 d后行鼻胆管造影，若患者一般情况良好，无胆管残余结石可拔除鼻胆管。术后引流干净后，拔除腹腔引流管。

2 结果

1例患者因术野粘连严重转为开腹手术，4例因取石困难中转开腹。无术中输血。10例切口感染，6例出现胆漏，均经引流后治愈。无死亡病例。术后鼻胆管造影均未见残余结石。

3 讨论

急性胆管炎是腹部外科中的常见病。对于老年人，机体各项机能减弱，合并症多，在严重胆道感染条件下行手术治疗，部分患者术后出现DIC、多脏器功能损害等严重并发症，病死率高。经内镜鼻胆管引流术是通过最小创伤，对患者干扰最小的情况下完成胆道减压引流，缓解胆道梗阻，从而有效控制胆道感染。ENBD是本病治疗最重要的步骤，也是最基础的步骤。尽早行ENBD是抢救患者的关键。放置鼻胆管引流有重要的临床意义：（1）迅速解除胆道梗阻，改善患者全身情况；（2）预防ERCP后胰腺炎发作；（3）术中作为胆总管切开的标志物。术后作为胆总管支架，引流胆汁，降低胆道内压力，保证胆道一期缝合安全；（4）再次直接经鼻胆管造影，了解胆道有无残石。虽然经十二指肠镜取净胆总管内结石，已经被外科学界公认为治疗胆总管结石的最佳手段，但对于病情重，有休克及其它严重并发症的患者应遵守快速、简单、有效的原则减压引流，不要求一期取石[1]。盲目追求内镜胆管取石率只会增加病死率及并发症的发生率[2]。我院有部分患者行ENBD后，病情好转，一般情况改善，但由于脏器功能不全、家属拒绝手术等原因而未行二期手术，出院后仍能正常生活。

随着腹腔镜胆囊切除术（LC）和经逆行胰胆管造影（ERCP）技术的广泛应用和成熟，双镜联合的使用已能使多数急性胆管炎合并胆总管结石、胆囊结石患者免行传统开腹手术。两镜联合治疗急性胆管炎合并胆总管结石、胆囊结石的优点有：（1）创伤小、恢复快，住院时间短[3]。（2）保证了胆道完整性和胆道的正常生理功能，克服了由于放置T管引流所带来的一些问题（生理功能紊乱、疼痛及住院时间长）[4]；（3）降低了胆管炎的急诊手术率，从而减少了手术并发症，降低了病死率。行腹腔镜胆总管探查，术中胆道镜检查取石，取石后内衬ENBD导管一期缝合胆总管，避免了留置T管带来的弊端，体现了多种微创方法联合治疗的优越性[5-6]。本组患者一期手术缝合胆总管，术后有6例出现胆漏，分析与以下因素有关：（1）手术操作不熟练，缝合不严密；（2）老年人愈合能力差；（3）局部炎症明显，管壁水肿，愈合差。腹腔引流液50～200 ml/d，这时予保留鼻胆管，经通畅引流、加强营养支持等治疗，术后5～10 d均获治愈，无严重并发症发生。4例中转开腹手术是由于结石嵌顿于十二指肠乳头处，操作不熟练等因素而无法取出。随着各项操作技术的不断完善、熟练，中转开腹已极少发生。

总之，三镜联合治疗急性胆管炎并胆囊、胆总管结石的优点主要有：术前ENBD可有效减少因急性胆管炎而行急诊手术的机会；不放置“T”管，可保持胆道的完整性和正常生理功能 ；三镜联合、合理搭配的治疗方案能较好体现“微创”手术的意义，为高龄患者的成功救治带来较多的益处。

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Three Endoscopic Treatment of Elderly Patients With Acute Cholangitis and Choledocholithiasis in 86 Cases

ZHENG Jun, Department of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery, Putian college affiliated hospital, Putian 351100, China

ObjectiveSummarize the experience of laparoscopic and choledochoscopy and duodenoscopy combined treatment experience in the application of acute cholangitis in patients with bile duct stones, gallbladder stones in elderly patients.Methods86 cases of elderly patients with acute cholangitis and common bile duct stones, gallbladder stones were treated in our hospital from January 2007 to December 2014. First the duodenum mirror treatment, after being remission, according to the patient's body condition and the local stone, laparoscopic cholecystectomy or laparoscopic gallbladder excision respectively and common bile duct incision and choledochoscope biliary exploration nephrolithotomy.ResultsAll cases were treated successfully, no deaths. 10 cases of emergency endoscopy in net stone, for the frst time after cholecystectomy, 76 three mirror joint gall bladder resection and common bile duct exploration, the transfer laparotomy in 5 cases. No serious complications occurred.ConclusionCombined laparoscopic and duodenum mirror and choledochoscope in treatment of acute cholangitis combined bile duct stones, gallbladder stone of age patients is feasible and reliable clinical curative efect, small trauma, fewer complications, rapid recovery.

Laparoscope, Choledochoscope, Duodenum mirror, Acute cholangitis, Common bile duct calculi, Gallbladder stones

R657.4

A

1674-9308（2015）32-0076-03

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.055

351100 福建省莆田学院附属医院肝胆胰外科