肺结核咯血的处理分析

黄恒

肺结核咯血的处理分析

黄恒

【摘要】目的 探讨肺结核咯血的临床处理。方法 对2013年4月～2014 年12月收治的肺结核急症咯血患者30例的临床处理资料进行分析。结果 所有患者均进行止血治疗，其中显效18例，有效9例，无效3例，总有效率90%。结论 一般治疗，止血处理对内科保守治疗无效，又无手术条件的患者，可通过纤支镜或硬管镜止血治疗。

【关键词】肺结核；急症；咯血；处理

作者单位：151900黑龙江省哈尔滨市木兰县疾病预防控制中心

咯血是肺结核常见急症，其发生率占20%～90%，由于大量咯血会造成患者窒息或严重失血性休克，大多数肺结核咯血患者多死于窒息，而不是失血。由于肺结核检查方法的近年来逐渐增多，对肺结核患者的早期诊断发表及治疗十分及时，咯血患者尤其是大咯血者更是相对减少。对2013年4月～2014年12月收治的肺结核急症咯血患者30例临床治疗方法分析如下。

1　资料与方法

1.1 一般资料

本组收治的肺结核咯血患者30例，其中男19例，女11例，年龄18～75岁，平均46岁。病程最短的5个月，最长5年,平均12个月。出血程度：轻度9例，中度12例，重度9例。

1.2 方法

1.2.1 一般处理 耐心安慰患者，消除其紧张、恐惧的心理状态，并鼓励患者在不用力咳嗽的情况下，务必将血随时咯出，切不可屏气。中量以上的咯血时，应绝对卧床休息；最好取患侧卧位，头偏一侧。保持这种体位有利于血的咯出，并防止血液流向健侧肺部而引起的病灶播散。如出血侧一时难以确定时，则可取平卧位。但绝对不能取坐位、半坐位或头高位，以防止体位不当而导致窒息的发生。剧烈咳嗽妨碍止血时，可临时给予可待因15～30 mg口服。用药后要注意观察患者的呼吸情况，如有异常应立即停药，并作好人工通气的抢救准备[1]。对精神过度紧张的患者,在肺功能良好的情况下，可给予适量的镇静安宁剂。如鲁米那、安定等。大咯血期间要暂时禁食,咯血停止后，也不能给予较烫的食物和饮料，只能食用温凉、清淡的流质饮食。[2]对咯血量较大的患者，要密切观察神志，呼吸、脉搏、血压等生命体征的改变，并保留一条大的静脉通道，以备抢救药物的及时输入。呼吸功能不全、咳嗽、排血困难者，可给予低流量吸氧。反复大量咯血的患者，可少量多次输新鲜血液，每次输血量100～200 ml。除了补充失血外，还有促进止血作用。如失血过多，收缩压降至12 kPa 以下者，可适当增加输血量。根据临床经验一次输血不可过多，使收缩压维持在12～13.3 kPa 即可，以免因患者血容量增加后，肺循环压力增高，诱发新的出血。

1.2.2 止血药物的应用 一般包括抗纤维蛋白溶解止血药与作用于血管、血小板的止血药两类。由于肺结核咯血的发生主要是肺内病变导致血管受损所致，而出凝血机制障碍引起的咯血则极为少见。因此在临床除脑垂体后叶素等少数止血药外，大多数止血效果不明显。常规止血药包含抗纤维蛋白溶解的止血药和作用于血管、血小板的止血药。近年来非止血药用于治疗难治性肺结核咯血日益广泛[3]。这是因为：（1）对用安络血、止血敏或脑垂体后叶素等常规止血药治疗无效或效果不佳而反复发作的难治性咯血，开辟出新的治疗途径。（2）可较好地防止用常规止血药可能使血液粘稠度增加、形成血栓或加重窒息的问题。（3）对忌用脑垂体后叶素咯血合并高血压、冠心病、妊娠的患者特别适合。

1.2.3 纤支镜用于咯血的治疗 对内科保守治疗无效，又无手术条件的患者，可通过纤支镜或硬管镜，在吸净支气管内积血后，直接向出血灶滴入0.1%的肾上腺素或0.3%～0.5%的去甲肾上腺素、或凝血酶200 U，加生理盐水14 ml 稀释后支气管灌注，止血效果达72.2%。气囊导管堵塞法是经纤支镜将Fogarty气囊导管送人相应的出血支气管，然后充气或注入生理盐水、使气囊膨胀堵塞出血的支气管。既可防止血液流入其他支气管，又能起到压迫止血的效果。24 h后放松气囊，观察无出血后拔管。也可将石英导管光纤维经纤支镜插入。对出血病灶作NCL-YAG激光治疗（30～40 W）每次0.6～1.0 S。冷盐水灌洗法，4 ℃冷盐水500 ml 或加用肾上腺素4 mg 分次注入出血肺段。停留1 min 后吸出，多数出血可停止。冷刺激可使肺血管收缩，并引起低温性炎症血管再生区域血管痉挛而止血。

1.2.4 病因治疗 肺结核咯血，除用止血药物、纤支镜局部止血对症治疗和手术止血外，还应加强肺结核的抗结核治疗，否则难以达到预期目的。

2　结果

2.1 疗效标准

显效：2 h内咯血停止,1周内未再咯血,咯血伴随症状基本消失；有效：2 h内咯血基本控制,偶见痰中带血,咯血伴随的主要症状基本消失；无效：2 h内咯血量无好转,咯血伴随的主要症状无改善,需用其他药物治疗。

2.2 治疗结果

所有患者均止血治疗，显效18例，有效9例，无效3例，总有效率90%。

3　讨论

咯血是指气管、支气管或肺实质性病变引起的出血，经口腔咯出。鼻咽部等上呼吸道的出血或口腔内的出血不属于咯血。咯血量的多少视病因或病变性质而异，小则仅出现痰中带血，多则见大口溢出，一次可达数百毫升。对于中等量以上咯血测算，因其中常混有唾液痰，甚至在大咯血时被患者吞咽或储于气道之中，故而有时难以做出准确的计算。临床上对于中等以上的咯血分类尚未一致。

咯血常见的并发症有肺结核病灶的播散与继发感染占20%，肺不张占3%，少见的有窒息（占1%～2%)以及出血性休克等[4]。咯血时结核菌沿支气管进行播散，因此对肺结核的咯血患者在进行止血治疗的同时，应加强抗结核病治疗，检查抗结核药是否足量有效，选择更佳的治疗方案，力争使播散的结核菌尽早消灭。咯血过程中，肺内残存的血是很好的培养基，非常适应细菌生长繁殖，临床上会出现继发性的肺部感染。所以在咯血时，尽早选择应用适当的抗生素很有必要，既可预防肺炎的发生，也可使已发生的肺炎早日治愈。

参考文献

[1]陆再英，钟南山.内科学[M].7版.北京：人民卫生出版社，2008：57.

[2]彭胜利，陈新丽，刘卫华.肺结核咯血76例患者抢救与护理体会[J].中国继续医学教育，2013，5（3）：45-46.

[3]谈光新.结核病现代诊疗[M].南京：江苏科学技术出版社，2000，9.

[4]陈志宇，李静宇，郑军，等.12小时1次垂体后叶素静脉滴注治疗肺结核大咯血的临床分析[J].中国防痨杂志，2002，24（4）：231.

To Explore the Treatment of Pulmonary Hemoptysis

HUANG Hen Harbin Centers for Disease Control and Prevention of Heilongjiang Province, Mulan 151900, China

[Abstract]Objective To explore clinical treatment of tuberculosis hemoptysis.Methods Selected 30 cases of patients with tuberculosis hemoptysis analyzed clinical treatment data from 2013 April to 2014 December.Results All patients were treated of stop bleeding, there were 18 cases markedly.9 cases effectively, 3 cases invalidly, the total efficiency of 90%.Conclusion The patient of general treat for stop bleeding, bleeding treatment on conservative treatment fails, the patient nor the surgical conditions can be treated by bronchoscopy or bleeding hard tube mirror.

[Key words]Tuberculosis, Emergency, Hemoptysis, Treatment

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.10.032

【文章编号】1674-9308（2015）10-0038-02

【文献标识码】B

【中图分类号】R521