针灸疗法干预血脂异常的系统评价和Meta分析的汇总评价

陈昊，王艳，胡轩铭，徐文韬，顾一煌

• 循证理论与实践 • 论著 •

针灸疗法干预血脂异常的系统评价和Meta分析的汇总评价

陈昊，王艳，胡轩铭，徐文韬，顾一煌

目的对当前针灸疗法治疗血脂异常的系统评价与Meta分析进行汇总评价。方法通过检索Pubmed，Embase，Cochrane Library，CBM，CNKI和万方数据库，查找针灸疗法治疗血脂异常的系统评价与Meta分析的研究，对纳入的研究采用系统评价方法学质量评估工具AMSTAR评估方法学质量，并采用证据质量分级工具GRADE系统评估证据等级。结果最终纳入符合要求的系统评价1篇，比较针灸疗法与药物疗法。AMSTAR评估工具共有11个条目，结果显示：在条目一方面，该系统评价并未提供注册信息，也未提供研究计划书；条目二，该研究虽然介绍了有两名评价员分别评价，但没有详细列出具体评价员的信息；在条目十和条目十一方面，该系统评价在制作过程中，没有评估发表偏倚，也未对相关利益冲突做出说明；其余七个条目，该系统评价均做了较为充分的解释和说明。GRADE证据质量等级评估因“偏倚风险”，“不一致性”，“间接性”，“精确性”和“发表偏倚”5个方面降低证据质量。该系统评价关注的10个结局指标经评估后，证据质量均为“极低级”，均因存在“偏倚风险”、“不一致性”和“发表偏倚”而降级。结论当前针灸疗法治疗血脂异常的系统评价数量少，方法学质量不高且证据等级低，临床实践时应谨慎。

针灸疗法；血脂异常；系统评价；汇总评价；GRADE系统；AMSTAR工具

血脂异常指血浆中脂质量和质的异常，通常指血浆中总胆固醇（TC），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），三酰甘油（TG）升高，也包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）降低[1,2]。血脂异常及与其他心血管风险因素相互作用会导致动脉粥样硬化、增加心脑血管疾病的发病率和死亡率[1]。世界卫生组织在2002年的报告中指出胆固醇水平的增高是全球五大致死原因之一[3]。中国高脂血症的人数已经多达1.6亿，高脂血症的患病率为18.6%，其中大于60岁人群的患病率为23.4%，并有逐年上升的趋势[4]。血脂异常患病率的逐步升高导致的相关心血管疾病的风险增大，已经严重影响我国的经济发展和人民健康水平。目前对于血脂异常的防治主要以生活方式的干预和调脂药物的治疗[5]。在临床实践中，临床中医医师也探讨传统中医特别是针灸的疗法来治疗血脂异常，临床研究综述[6,7]表明针灸可以调节脂蛋白的代谢、对血脂异常形成整体的调节。

此外，随着循证医学的深入发展，也有学者开始通过对临床研究进行系统评价与Meta分析来评价针灸治疗血脂异常的临床证据。为进一步考察评估针灸治疗血脂异常的证据，本研究拟通过制作针灸治疗血脂异常的系统评价与Meta分析的汇总评价，以期为针灸治疗血脂异常的临床实践提供汇总证据。

1资料和方法

本文遵照PRISMA报告规范[8]。本研究在PROSPERO平台[9]进行了注册，注册号为CRD42015015800。

1.1 纳入/排除标准

1.1.1 研究设计基于随机对照试验（RCT）的系统评价与Meta分析，语言限中文或英文。

1.1.2 研究对象被诊断为原发性血脂异常的患者，诊断标准以《中国成人血脂异常防治指南为准》[2]。

1.1.3 干预措施试验组为针灸疗法（包括毫针刺法、艾灸疗法、温针疗法、电针疗法、穴位埋线疗法五种）或者针灸疗法联合生活方式调整和（或）药物治疗。对照组为不治疗，或安慰针对照，或生活方式调整和（或）药物治疗。

1.1.4 结局指标TC、TG、HDL-C、LDL-C的变化值，治疗有效率，因血脂异常引起的冠心病和缺血性脑卒中的发病率，不良反应发生率。

1.1.5 排除标准排除重复发表的文献；无法获取全文的文献；不同针灸疗法互相比较的文献。

1.2 检索策略计算机检索Pubmed，Embase，Cochrane library，CBM，CNKI数据库，检索时间均为建库到2014年12月31日。检索方法为主题词结合自由词检索。以Pubmed和CBM为例，检索策略如表1所示。

1.3 资料提取与质量评价

1.3.1 文献筛选与资料提取由两位评价者按纳入排除标准分别独立进行文献纳入和资料提取。用Excel电子表格建立字段为“论文ID”，“纳入文献数”，“纳入患者数量”，“试验组干预措施”，“对照组干预措施”，“质量评价方法”，“系统评价结论”的电子表格提取文献资料。两位评价者分别完成资料提取后交叉核对，遇不统一者，由第三人协助判断决定。

1.3.2 方法学质量及证据等级评价两位评价者分别独立对纳入研究进行方法学质量评估和证据等级评估。方法学质量评估采用AMSTAR工具[10]，[补充AMSTAR工具的是一个条目]证据等级评估采用GRADE工具[补充需观察的指标？][11]。两位评价者分别完成质量评价和证据等级评估后交叉核对，遇不统一者，由第三人协助判断决定。

1.4 统计分析本研究主要采用描述性分析方法进行分析[12]。

2结果

2.1 文献纳入流程及结果经文献检索，初始共纳入文献9篇，筛除重复后，共有5篇文献，再次阅读文题和摘要最终纳入符合标准的文献1篇[13]。流程图见图1。

本次检索共纳入1篇系统评价，为正式发表的中文文献。该研究纳入了6个临床研究，共涉及701例患者，比较单一针灸疗法（电针，穴位埋线，艾灸）与药物疗法（他汀类药物和血脂康胶囊）的疗效，选取的结局指标为TG，TC，HDL-C，LDL-C，有效率。系统评价对纳入的临床研究采用的质量评价工具为cochrane协作网推荐的risk of bias工具和Jadad量表的配合使用[14]。

2.2 方法学质量评价结果按照AMSTAR评价工具的11个条目对纳入的该篇系统评价进行方法学质量评估。在条目一方面，该系统评价并未提供注册信息，也未提供研究计划书；条目二，该研究虽然介绍了有两名评价员分别评价，但没有详细支出具体评价员的信息；在条目十和条目十一方面，该系统评价在制作过程中，没有评估发表偏倚，也未对相关利益冲突做出说明。其他七个条目方面该系统评价均有较为详细的阐述。

2.3 证据等级评估结果按照GRADE工具方法，对纳入的系统评价共计10个结局指标的证据等级进行评估，证据质量均为“极低级”。主要降级因素为纳入的原始研究方法学局限性较大，纳入的原始研究异质性较大，系统评价纳入的原始研究样本量较小，合并效应量的可信区间较宽，系统评价存在发表偏倚风险四个方面。综合分析后，该系统评价的整体证据等级为“极低级”质量证据（表2）。

2.4 相关结局指标

2.4.1 有效率该系统评价纳入5个研究评估了针灸疗法与他汀类药物治疗高脂血症有效率的比较，纳入了1个研究评估了针灸疗法与血脂康胶囊治疗高脂血症的有效率比较。结果显示，针灸疗法与他汀类药物治疗高脂血症比较，在有效率方面差异无统计学意义（RR=0.96，95% CI：0.86～1.08），针灸疗法与血脂康胶囊治疗高脂血症比较，在有效率方面差异无统计学意义（RR=0.97，95%CI：0.86～1.09）。

2.4.2 总胆固醇该系统评价纳入3个研究评估针灸疗法与他汀类药物降低TC的比较，纳入了1个研究评估针灸疗法与血脂康胶囊降低TC的比较，结果显示，针灸疗法与他汀类药物比较，在降低TC方面无统计学意义（MD=0.13，95%CI：0.00～0.27），进一步行敏感性分析显示，差异有统计学意义（MD=0.21，95%CI：0.18～0.23），但该结果因敏感性分析逆转了结论，因而结果不稳定。针灸疗法与血脂康胶囊相比，在降低TC方面，无统计学意义（MD=-0.07，95%CI：-0.33～0.2）。

表1 检索策略

图1 纳入文献流程图

2.4.3 三酰甘油该系统评价纳入3个研究评估针灸疗法与他汀类药物降低TG的比较，纳入了1个研究评估针灸疗法与血脂康胶囊降低TC的比较，结果显示，针灸疗法与他汀类药物比较，在降低TG方面有统计学意义（MD=-0.11，95% CI：-0.15～-0.06），显示他汀类药物疗效略好。针灸疗法与血脂康胶囊相比，在降低TG方面，无统计学意义（MD=0.11，95%CI：-0.06～0.27）。

2.4.4 高密度脂蛋白胆固醇该系统评价纳入3个研究评估针灸疗法与他汀类药物升高HDL-C的比较，纳入了1个研究评估针灸疗法与血脂康胶囊升高HDL-C的比较，结果显示，针灸疗法与他汀类药物比较，在升高HDL-C方面有统计学意义（MD=0.21，95%CI：0.19～0.24），进一步行敏感性分析显示两者比较有统计学意义（MD=0.23，95%CI：0.22～0.24），该敏感性分析结果稳定，显示针灸疗法疗效略好。针灸疗法与血脂康胶囊相比，在升高HDL-C方面，无统计学意义（MD=-0.02，95%CI：-0.1～0.07）。

2.4.5 低密度脂蛋白胆固醇该系统评价纳入3个研究评估针灸疗法与他汀类药物降低LDL-C的比较，纳入了1个研究评估针灸疗法与血脂康胶囊降低LDL-C的比较，结果显示，针灸疗法与他汀类药物比较，在降低LDL-C方面有统计学意义（MD=-0.24，95%CI：-0.26～-0.21），显示他汀类药物疗效略好。针灸疗法与血脂康胶囊相比，在降低LDL-C方面，无统计学意义（MD=-0.11，95%CI：-0.27～0.06）。

表2 纳入的系统评价证据质量GRADE分级

2.4.6 不良反应系统评价报告了针灸的不良反应，5例患者出现针刺后遗感，为针灸常见反应，报告了血脂康不良反应，1例出现皮肤瘙痒，2周后消失。针灸的耐受性和患者接受度更好。

3讨论

3.1 主要发现目前，针灸在血脂异常临床实践中的应用越来越多，但通过循证医学的方法对其临床应用的证据进行分析评价的研究较少。本研究通过检索相关数据库仅纳入了一篇系统评价，且经过相关分析，该系统评价方法学质量不高。系统评价与Meta分析是形成循证医学证据的主要方法，高质量的系统评价与Meta分析才能为临床医师、患者及其他决策者提供科学依据[15]，否则很可能会误导决策者。

3.2 对临床的启示虽然纳入的系统评价显示，针灸疗法与他汀类药物和血脂康胶囊相比，在治疗血脂异常方面，疗效差异没有统计学意义，针灸疗法治疗血脂异常可能有效。但是经GRADE系统对相关结局指标进行逐一分析后我们发现，所有结局指标证据质量都较低，综合后的整体证据质量也是极低，主要的降级因素是研究的局限性、异质性、精确性和发表偏倚，这主要与系统评价纳入的原始研究方法学质量较低以及系统评价的检索不完全有关。这就说明，针灸治疗血脂异常的证据等级较低。

另一方面，基于GRADE系统方法学，临床作出推荐方案时，必须同时考虑证据质量，患者意愿价值观，资源消耗，以及治疗方案的利弊平衡四方面因素[16]。虽然当前针灸治疗血脂异常的文献证据质量较低，但如若经研究发现，针灸相对于药物疗法，其不良反应更为轻微，患者接受度更好，则并不妨碍其在临床的推荐使用。但目前关于针灸不良反应和患者意愿的相关原始研究较少，不能提供足够的证据支持，因而，临床应用针灸治疗血脂异常时，当前没有充分的证据支持推荐，应当谨慎使用。

3.3 对未来研究的启示血脂异常是冠心病和缺血性脑卒中的独立风险因素[2,17]。一般来说，多数重要疾病最终的终点是死亡、残疾、功能的丧失和某些重要的临床事件，如相关疾病的发病率等，因此只有提供上述最直接的，或者说最终的自然史改变的证据，才是疗效的证据，但应用上述终点指标作为疗效评价指标时，观察期长，花费大，所以很多临床试验热衷于使用替代指标来证明其潜在疗效，如胆固醇水平改变等[18]。就血脂异常来说，实验室检查的相关血脂指标仅是血脂异常的相关中间指标，并不能严格、全面的反应整个血脂异常的疾病的发展和转归。血脂异常的临床评价应当更加关注终点指标的评价，例如因血脂异常导致的冠心病、缺血性脑卒中的发病率等。然而，相关终点指标目前在针灸治疗血脂异常的临床研究中很少关注。本研究纳入的系统评价中的原始研究，没有一篇提及相关终点指标。

3.4 本研究的局限本研究的主要局限在于检索仅依靠电子数据库的检索，并未对纸质杂志进行检索，可能存在漏检，有选择性偏倚的风险。其次，本研究仅纳入了一篇系统评价进行汇总分析，论证强度较弱，对于临床等指导意义有限。（利益冲突声明：本文所有作者均无相关利益冲突）

[1] 葛均波,徐永健. 内科学[M]. 第8版. 北京:人民卫生出版社,2014: 762.

[2] 中国成人血脂异常防治指南制订联合委员会. 中国成人血脂异常防治指南[J]. 中华心血管病杂志,2007,35(5):390-419.

[3] WHO. The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life [EB/OL]. http://www.who.int/whr/2002/en/.

[4] 李立明,饶克勤,孔灵芝,等. 中国居民2002年营养与健康状况调查[J]. 中华流行病学杂志,2005,26(7):478-84.

[5] 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治建议专家组. 2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议[J]. 中华心血管病杂志,2014,42(8):633-6.

[6] 丁凤,储浩然,王靖吉. 针灸治疗血脂异常的临床研究进展[J]. 云南中医中药杂志. 2015,36(1):70-2.

[7] 王建珠,顾一煌,柳丽. 灸法治疗高脂血症研究进展[J]. 辽宁中医药大学学报. 2011,13(2):35-7.

[8] 曾宪涛,李胜,马钻,等. Meta分析系列之八: Meta分析的报告规范[J]. 中国循证心血管医学杂志,2012,4(6):500-3.

[9] 杨智荣,詹思延. PROSPERO:为非Cochrane系统评价全新打造的注册平台[J]. 中华医学杂志,2012,92(6):422-5.

[10] Shea BJ,Grimshaw JM,Wells GA,et al. Development of AMSTAR:a measurement tool to assess the methodological quality of systematic reviews[J]. BMC Med Res Methodol,2007,15(7):10.

[11] 曾宪涛,冷卫东,李胜,等. 如何正确理解及使用GRADE系统[J]. 中国循证医学杂志,2011,11(9):985-90.

[12] 菅玥,王竹,白晨潞,等. 阻生牙拔除术后并发症防治的系统评价/Meta分析的汇总评价[J]. 中国循证医学杂志,2013,13(6): 747-53.

[13] 张宝珍,张凯,刘玉珍. 针灸丰隆治疗高脂血症临床随机对照试验Meta分析[J]. 中国中医药信息杂志,2014,21(8):11-5.

[14] 曾宪涛,包翠萍,曹世义,等. Meta分析系列之三:随机对照试验的质量评价工具[J]. 中国循证心血管医学杂志,2012,4(3):183-5.

[15] 李幼平,主编. 循证医学[M]. 第1版. 北京: 人民卫生出版社,2014.

[16] GRADE Working Group. GRADE: going from evidence to recommendations [J].BMJ, 2008,336(7652):1049-51.

[17] 中国心血管病报告编写组. 中国心血管病报告2013概要[J]. 中国循环杂志,2014,29(7):487-91.

[18] 郭新峰,朱泉,赖世隆. 替代指标和中间指标及其在中医药研究中应用价值等思考[J]. 中国中西医结合杂志. 2005,25(7):585-90

Acupuncture therapies for intervening dyslipidemia: a summary overview on systematic reviews and Meta-analysis

CHEN Hao*, WANG Yan, HU Xuan-ming, XU Wen-tao, GU Yi-huang.*Second Clinical Medicine College, Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210023, China.

GU Yi-huang, E-mail: gyh5196411@163.com

ObjectiveTo conduct a summary overview on systematic reviews and Meta-analysis of acupuncture therapies for intervening dyslipidemia.MethodsThe databases of PubMed, Embase, Cochrane Library, CBM, CNKI and WanFang Database were retrieved for searching the studies on systematic reviews and Meta-analysis of acupuncture therapies for intervening dyslipidemia. The methodological quality of included studies was reviewed by using AMSTAR tools, and grades of evidence were reviewed by using GARDE system.ResultsThere was finally only 1 eligible study included, which compared acupuncture therapy and medication therapy. The results of AMSTAR tools (totally 11 items) showed that in item 1, the study did not provide registration information and study proposal. In item 2, the study did not give reviewers’ information although it introduced there were 2 reviewers for separated reviewing. In item 10 and item 11, the study did not review publication bias and explain relevant interest conflicts during reviewing procedure. In other 7 items, the study described well. The quality grade reviewing of GRADE system showed that the quality of evidence was reduced due to risk of bias, inconsistency, indirection, precision and publication bias. The quality of evidence was at very low grade because risk of bias, inconsistency and publication bias after reviewing 10 outcome indicators focused by the study.ConclusionThe quantity of systematic reviews of acupuncture therapy for dyslipidemia are smaller now, methodological quality is lower, and grade of evidence is very low, so the therapy should be applied cautiously in clinic practice.

Acupuncture therapy; Dyslipidemia; Systematic review; Summary overview of review; GRADE system; AMSTAR tools

R589.2

A

1674-4055(2015)04-0435-04

2015-03-06）

（责任编辑：张灵）

210023 南京,南京中医药大学第二临床医学院(陈昊,胡轩铭,徐文韬,顾一煌);南京市红十字医院(王艳)

顾一煌,E-mail:gyh5196411@163.com

10.3969/j.1674-4055.2015.04.02