负荷心肌核素灌注显像联合冠状动脉CTA对冠状动脉慢血流的诊断价值

石宇杰，牛丽丽，李俊峡，张健，陆向东，韩威

• 论著 •

负荷心肌核素灌注显像联合冠状动脉CTA对冠状动脉慢血流的诊断价值

石宇杰，牛丽丽，李俊峡，张健，陆向东，韩威

目的探讨负荷心肌核素灌注显像与计算机断层摄影（CTA）联合检查对冠状动脉慢血流（CSF）的诊断价值。方法回顾性分析自2008年1月至2014年1月于北京军区总医院心内科以心绞痛就诊，同时接受冠状动脉CTA及负荷心肌核素灌注显像检查，并于1个月内接受冠状动脉造影检查的患者共237例，其中男性159例，女性78例，年龄38～69（52.4±11.3）岁。以冠状动脉造影检查作为CSF诊断“金标准”，与冠状动脉CTA和负荷心肌核素灌注显像联合检查比较，评价联合检查对CSF的诊断价值。结果联合检查诊断CSF，其灵敏度为65.6%，特异度为97.1%，漏诊率为34.4%，误诊率为2.9%，总符合率为92.8%。其阳性似然比为22.62，阴性似然比为0.35；阳性预测值为77.8%，阴性预测值为94.8%。采用Kappa检验对两种诊断方法一致性进行检验，Kappa值为0.67，P＜0.001，一致性较好。结论对于CSF患者，负荷心肌核素灌注显像与冠状动脉CTA联合检查具有较高的诊断价值，为临床诊断CSF提供了较为可靠的无创检查手段。

冠状动脉疾病；冠状动脉慢血流；心肌灌注显像；体层摄影术

冠状动脉慢血流（coronary slow flow，CSF）是指心外膜冠状动脉无狭窄，但冠状动脉（冠脉）造影出现冠脉显影延迟。目前诊断冠状动脉慢血流的金标准也是唯一方法即为冠状动脉造影检查。然而，冠脉造影为有创检查，其临床应用存在一定局限性，当前仍缺乏诊断CSF可靠的无创检查手段。冠状动脉计算机断层摄影（computed tomographic angiography，CTA）能够准确诊断心外膜冠状动脉狭窄。负荷心肌核素灌注显像对于心肌缺血具有较高诊断价值。据此，联合两种检查手段，可能为CSF临床诊断提供可靠依据。本研究以冠脉造影作为金标准，对负荷心肌核素灌注显像联合冠状动脉CTA对CSF的诊断进行了初步研究。

1资料与方法

1.1 研究对象回顾性分析自2008年1月至2014年1月于北京军区总医院心内科以心绞痛就诊，同时接受冠状动脉CTA及负荷心肌核素灌注显像检查，并于1个月内接受冠脉造影检查的患者共237例，其中男性159例，女性78例，年龄38～69（52.4±11.3）岁。排除标准：年龄＜18岁或＞75岁；既往有心肌梗死病史；有心肌病病史；心房颤动；无法完成负荷心肌核素灌注显像检查的躯体缺陷或疾病；有造影剂过敏等冠状动脉造影或CTA的禁忌症。

1.2 检查方法

1.2.1 负荷心肌核素灌注显像显像仪器为GE公司Millennium VG 5/8单光子发射计算机断层仪，心肌运动负荷显像剂是99mTc标记的甲氧基异丁基异腈（99mTc-MIBI），由北京原子高科公司提供。首先建立静脉通道，开始运动，并逐渐自动增加运动负荷，当运动达到次极量或出现心绞痛、心电图ST段斜型或水平下移≥2 mm，或ST段抬高＞1 mV，血压＞220/120 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）或运动中收缩压下降10 mmHg，严重心率失常，出现呼吸困难，休克或心力衰竭表现时应终止运动，即达到了运动试验的负荷要求。在运动达标时静脉注射显像剂，注射后继续运动1 min。注射显像剂后30 min喝全脂牛奶约200 ml，促进胆囊收缩，减少对心肌下壁显像的影响。注射显像剂60 min后行常规心肌血流灌注显像，计算机处理获得心肌短轴、垂直长轴、水平长轴断层图像。由2名经验丰富核医学科医师独立阅片，进行心肌血流灌注定性分析：①显像剂分布正常，提示心肌血流灌注正常；②显像剂分布轻度减低，提示相应部位心肌血流灌注轻度减低；③显像剂分布明显减低，提示相应部位心肌血流灌注明显减低；④显像剂分布严重减低或缺损，提示相应部位心肌血流灌注重度减低或缺失。显像剂分布正常为结果阴性，否则均判定为结果阳性。

1.2.2 冠状动脉CTACT采用GE公司Discovery HD750，所有患者检查前控制心室率≤70次/min，造影剂选用碘比醇（350 mgl/100），速率5 ml/s，根据患者体质指数（BMI）值注射总量60～80 ml。扫描范围自气管隆突下1 cm至心脏隔面。扫描参数：管电压120 kVp，管电流根据患者BMI值调整，范围为150～750 mA，球管转速0.35 s，扫描层厚0.625 mm，常规自动选择75%R-R间期重建时相。冠状动脉CTA 图像数据采用0.5 mm层厚，0.3 mm图像间隔，默认设置best phase 期相进行图像重建，所得数据传至Vitrea 2 Versions 3.7工作站，进行多平面重建（MPR），容积重建（VR）及冠状动脉曲面重建（CPR），观察冠状动脉血管情况。以前降支、回旋支、右冠状动脉及其主要分支均无明显斑块及狭窄为冠状动脉CTA结果阴性，否则均判定为结果阳性。

1.2.3 冠状动脉造影采用美国GE公司Innova 2000造影仪，经桡动脉或股动脉入路，采用Judkin法分别行左右冠状动脉造影。将造影剂完全进入血管的第1帧定义为首帧，造影剂进入血管末端分支（界标）的第1帧称为末帧，不要求整个靶血管完全显影。以30帧／s的速度采集图像，记录TIMI血流帧数，测量对比剂自左前降支开口到心尖分叉处、左回旋支开口到最远端钝缘支分叉处、右冠状动脉开口到后降支和左心室后侧支分叉处的帧幅数。由于左前降支较长，按照Gibson方法将LAD的帧数除以1.7校正后计算。以两名不同医师读取的靶血管TIMI帧计数的平均值来评价患者的冠状动脉血流，即TFC值。本研究以TFC血流帧数＞27定义为冠状动脉血流缓慢。CSF定义为至少一支血管的血流速度超过此界值。

1.2.4 结果判读联合检查：以冠状动脉CTA阴性且负荷心肌核素灌注显像阳性判定为联合检查结果阳性，上述两条件任意条件不满足均判定为联合检查结果阴性。冠状动脉造影：以造影未见心外膜冠状动脉狭窄且血流减慢符合CSF诊断标准判定为阳性，否则判定为阴性。

1.3 统计学方法采用诊断试验四格表计算联合检查灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值等相关指标，采用Kappa检验对两种诊断方法进行一致性检验。

2结果

2.1 两种检查方法对CSF诊断情况经冠状动脉造影确诊为CSF共32例，排除CSF为205例。联合检查结果为阳性27例，阴性210例，假阴性11例，假阳性6例。联合检查为假阴性患者中，2例由于CTA显示冠状动脉局部钙化影响对冠状动脉斑块评价，认为冠状动脉存在狭窄，其余9例由于负荷心肌核素灌注显象为阴性所致。联合检查假阳性6例患者中，2例自身冠状动脉存在轻度狭窄，而冠状动脉CTA阴性，其余4例均冠状动脉正常，而负荷心肌核素灌注显像结果阳性，诊断为X综合征。冠状动脉造影排除CSF共205例，其中正常者28例，存在狭窄177例，其中确诊冠心病159例。联合检查诊断CSF，其灵敏度为65.6%，特异度为97.1%，漏诊率为34.4%，误诊率为2.9%，总符合率为92.8%。其阳性似然比为22.62，阴性似然比为0.35；阳性预测值为77.8%，阴性预测值为94.8%。采用Kappa检验对两种诊断方法一致性进行检验，Kappa值为0.67，P＜0.001，一致性较好（表1）。

3讨论

CSF由Tambe等[1]于1972年最早提出，CSF于临床中并不少见，研究表明在所有接受冠状动脉造影的患者中，CSF的发生率约为3%～7%[2,3]。CSF的临床表现多样，包括不明原因的胸部不适、稳定型及不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、非持续性室速甚至猝死[4]。CSF的病因尚不明确，目前研究认为其发生同微血管病变、内皮功能障碍及炎症反应有关。目前对于CSF治疗，也以改善微循环及内皮功能、抗炎为主，冠心病传统抗血小板、扩张冠状动脉等治疗对CSF疗效欠佳。因此，准确的诊断及针对性的治疗对于CSF患者尤为重要。

表1 两种诊断方法对CSF的诊断结果

冠状动脉造影是目前诊断CSF的金标准，也是唯一方法。然而，由于冠状动脉造影为有创性检查，其应用具有一定的局限性。而作为CSF患者治疗后疗效评价，重复造影也给患者增加了痛苦及经济负担。目前，临床急需一种无创、有效的诊断CSF的方法。心肌核素显像对心肌缺血的诊断价值已经得到充分肯定，是公认的可靠的无创检查方法[5]。临床荟萃分析显示，负荷心肌核素显像诊断心肌缺血的敏感性可达89%[6]。川玲等[7]应用腺苷负荷心肌核素显像对CSF患者进行检查，发现CSF患者负荷心肌核素显像阳性率可达77.3%。已有多项关于心肌核素显像对CSF患者诊断的研究，均显示其对CSF诊断具有较高敏感性[7-10]。但由于心肌核素显像无法明确患者冠状动脉情况，对于结果阳性患者，无法区分心肌缺血是由冠状动脉慢血流所致，还是确实存在冠状动脉狭窄，因此其特异性较差，严重限制了其在CSF诊断中的应用。多项研究证明，冠状动脉CTA在诊断冠心病方面其准确性同冠状动脉造影相似[11]，尤其是对冠状动脉正常患者，其阴性预测值可达95%以上。尽管冠状动脉CTA能够较好显示冠状动脉结构，但无法评估心肌供血情况，因此，单纯使用冠状动脉CTA检查，同样难以对CSF做出准确诊断。

本研究以冠状动脉造影作为金标准，评价负荷心肌核素灌注显像与冠状动脉CTA联合检查对CSF的诊断价值。共确诊CSF患者32例，其中联合检查阳性为21例，其灵敏度为65.6%。分析漏诊病例，9例由于CSF患者负荷心肌核素灌注显像结果为阴性所致。本研究中CSF患者负荷心肌核素灌注显像阳性率为71.9%，同目前国内报道相近。而这也是导致联合检查灵敏度未能进一步提高的主要原因。其余2例误诊源于冠状动脉钙化导致冠状动脉CTA对患者情况的误判，可见冠状动脉钙化也是影响联合检查诊断效率的因素之一。本研究最终排除CSF患者共205例，其中联合检查阴性199例，特异度可达97.1%，显示了良好的特异度。6例误诊病例中，4例冠状动脉造影显示正常，但负荷心肌核素灌注显像结果阳性，这4例患者最终诊断为X综合征。X综合征同CSF具有相似特点，其冠状动脉造影检查均无狭窄，同时都有心肌缺血的证据。但CSF其冠状动脉造影可见血流减慢，因此，有学者建议将CSF诊断为X综合征。联合检查难以鉴别CSF与X综合征，也是导致误诊的主要原因。综合来看，联合检查阳性预测值可达77.8%，阴性预测值可达94.8%，显示了对CSF较高的诊断价值，为临床诊断CSF提供了较为可靠的无创检查手段。

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Diagnostic value of load myocardial nuclein perfusion imaging combining coronary computed tomographic angiography to coronary slow flow

SHI Yu-jie*, NIU Li-li, LI Jun-xia, ZHANG Jian, LU Xiangdong, HAN Wei.*Institute of Cardiovascular Diseases, General Hospital of Chinese PLA Beijing Military Area Command, Beijing 100700, China.

NIU Li-li, E-mail: shiyujie@live.cn

ObjectiveTo discuss the diagnostic value of load myocardial nuclein perfusion imaging combining coronary computed tomographic angiography (CTA) to coronary slow flow (CSF).MethodsThe patients (n=237, male 159, female 78, aged from 38 to 69 and average age=52.4±11.3) with angina pectoris undergone joint examinations of CTA combining load myocardial nuclein perfusion imaging and meanwhile coronary angiography (CAG) within a month were retrospectively analyzed from Jan. 2008 to Jan. 2014. Taking CAG as a golden standard of CSF diagnosis, and comparing it with the joint examination of load myocardial nuclein perfusion imaging combining CTA, the diagnostic value of the joint examination to CSF was reviewed.ResultsThe sensitivity of the joint examination in diagnosing CSF was 65.6%, specificity, 97.1%, omission diagnostic rate, 34.4%, misdiagnosis rate, 2.9%, total coincidence rate, 92.8%, positive likelihood ratio (PLR), 22.62, negative likelihood ratio (NLR), 0.35, positive predictive value, 77.8%, and negative predictive value, 94.8%. The consistency of 2 diagnostic methods was tested by using Kappa test and the result showed that Kappa value was 0.67 (P＜0.001, consistency being higher).ConclusionThe joint examination of load myocardial nuclein perfusion imaging combining CTA has higher diagnostic value in CSF patients, which provides a reliable non-invasive examination approach for diagnosing CSF in clinic.

Coronary disease; Coronary slow flow; Myocardial perfusion imaging; Tomography

R541.4

A

1674-4055(2015)04-0527-03

2015-03-06）

（责任编辑：姚雪莉）

100700 北京,北京军区总医院心血管病研究所(石宇杰,牛丽丽,李俊峡,张健);核医学科(陆向东);放射科(韩威)

牛丽丽,E-mail:shiyujie@live.cn

10.3969/j.1674-4055.2015.04.30