黛力新辅助治疗冠状动脉血管痉挛致不稳定性心绞痛1例

乔瑞峰，白建

• 病例报告 •

黛力新辅助治疗冠状动脉血管痉挛致不稳定性心绞痛1例

乔瑞峰，白建

1 临床资料

图1 患者无胸痛发作时心电图

图2 患者凌晨02时27分胸痛发作时心电图

图3 患者凌晨04时19分胸痛发作时心电图

患者男性，47岁，主因“间断腰腿疼2个月”于2014-3-10于解放军252医院骨科住院治疗，给予理疗及口服药物治疗，效果明显。患者既往慢性胃炎、胃溃疡病史2年，经奥美拉唑、吗丁啉等口服药物治疗，病情稳定；室性早搏病史20余年，间断出现胸闷、发憋症状。住院前1个月因胸闷在门诊行冠状动脉三维成像显示：前降支非钙化斑块，狭窄30%，前降支浅肌桥，未做任何处理。住院期间，患者再次出现间断胸闷、发憋，无胸痛，每次发作持续数分钟至20 min左右，最长可至1 h，夜间症状明显，不能左侧卧位休息。症状可自行缓解，与活动无关，行心电图检查：窦性心律 频发室性早搏（图1）。患者于2014-5-21出现间断胸痛，持续1 min左右，1天中可出现2～3次，疼痛发作时伴随明显胸部压榨感，行24 h动态心电图检查：提示窦性心律，平均心率65 次/min，频发室早，10397 次/24h，于2014-5-22凌晨2:24-27分，4:16-18分，6:50-53分，7:04-07分共发现4次下壁导联ST段明显弓背向上抬高0.15～0.25 mv（图2，图3）。反复追问患者，患者仅6:50-53分，7:04-07分有症状，其余2次虽有心电图明显变化，但患者无自觉症状。急查肌钙蛋白0.038 ng/dl，肌酸激酶同工酶6U/L。急转心内科，再次复查肌钙蛋白0.001 ng/dl，肌酸激酶同工酶 6U/L。 复查心电图：窦性心律 频发室早。与之前心电图对比，无动态变化，诊断为急性冠脉综合征。给予患者硝酸甘油及合贝爽联合持续静脉泵入，口服负荷量阿司匹林及氯吡格雷片，阿托伐他汀钙片80 mg口服。低分子肝素6 ku皮下注射 1/12 h。于2014-5-24行冠状动脉造影检查，造影结果显示：右优势型血管，左主干及前降支、回旋支、右冠状动脉血管光滑，无狭窄，血流TIMI 3级。考虑患者为血管痉挛造成心绞痛发作，术后给予强化抗栓及强化降脂治疗，同时口服盐酸地尔硫卓缓释胶囊90 mg 1/日，患者胸痛症状消失，但仍有反复胸闷、发憋症状，深呼吸后或分散注意力后缓解，复查24 h动态心电图，未发现ST段改变。夜间睡眠差，多次因噩梦惊醒，同时发现患者疑心较重，对患者进行详细询问，进行抑郁及焦虑评估，为中度抑郁和焦虑，给予黛力新口服，随诊半年，患者病情稳定。半年后，患者自行停用黛力新口服，胸痛症状再次出现，复查24 h动态心电图显示下壁导联ST段弓背向上抬高，加用黛力新口服一周后，患者症状消失，出院。

2 讨论

冠心病是目前造成人类猝死的主要疾病之一，导致冠心病最常见的原因为冠状动脉粥样硬化性改变，严重的冠状动脉血管狭窄可诱发心绞痛发作。有部分心绞痛患者，在其心绞痛发作时，伴随一过性心电图ST段抬高，这一表现首先被Prinzmetal描述，也被称为Prinzmetal心绞痛或变异性心绞痛，导致此类心绞痛发作的主要原因为冠状动脉血管的痉挛，而非冠脉血管狭窄[1]。日本研究发现，在冠脉血管痉挛的患者中，有72%冠脉造影显示冠状动脉血管正常或接近正常[2]。引起冠状动脉血管痉挛的具体原因目前尚不明了，普遍认为内皮细胞功能失调和血管平滑肌收缩功能增强是主要病理基础。诱发这一疾病发生的原因包括：过度换气，精神紧张，多巴酚丁胺、麦角新碱等药物刺激等[3]。

精神因素在冠心病中的作用在十九世纪30年代就引起研究人员的重视，发现抑郁症患者心源性死亡率是普通人群的8倍[4]。目前已明确，冠心病与抑郁症间有极高的共患率和共病基础，抑郁症不仅是冠心病的独立危险因素，而且影响其发生、发展和转归。国外研究显示[5]，冠心病合并抑郁的发生率在30%～40%。抑郁症患者心血管风险较无抑郁症患者增加2～3倍，仅急性心肌梗死一项的发生率就增加1.6倍。国外研究发现，得到有效治疗的抑郁症患者，心源性死亡的比例较未治疗者明显降低，患者再住院率下降。

有效控制抑郁症状可降低心血管事件的发生和发展，传统抗抑郁药物虽有较好的抗抑郁作用，但心脏毒副作用较大，可诱发严重心律失常，增加心脏事件的风险。黛力新，是一类新型抗抑郁药物，毒副作用小，安全性高，对于轻、中度抑郁和焦虑患者均有良好的治疗效果。本例患者心绞痛诊断明确，经单纯冠心病药物治疗，患者症状虽有明显改善，但胸闷、胸憋症状及患者的紧张情绪不能完全得到缓解，发病的诱因没有祛除，心绞痛容易复发，在治疗冠心病的同时，给予抗焦虑抗抑郁治疗，祛除诱因，才能更好地巩固临床治疗效果。

[1] Yoshiki Kusama1,Eitaro Kodani1,Akihiro Nakagomi1,et al. Variant Angina and Coronary Artery Spasm: The Clinical Spectrum,Pathophy siology,and Management[J]. J Nippon Med Sch,2011,78(1):4-12..

[2] Yasue H,Kugiyama K. Coronary spasm:clinical features and pathogenesis[J]. Intern Med 1997,36(11):760-5.

[3] Hee-Yong Kang,Dae-Young Seo,Jun-Young Chung,et al. Variant angina associated with myocardial bridging and obstructive sleep apnea syndrome after lumbar spine surgery[J]. Korean J Anesthesiol, 2014,67(Suppl):S27-9.

[4] 李虹,从洪良. 冠心病再血管化患者抑郁现状研究[J]. 中华老年心脑血管病杂志,2013,15(8):879-80.

[5] Bauer AM,Davydow DS. Depressed older adults who are adherent to medications have a lower risk of hospitalisation for coronary artery disease[J].Evid Based Ment Health,2015,18(2):e4.

R541.4

A

1674-4055(2015)04-0558-02

2015-04-22）

（责任编辑：孙竹）

100071 北京,解放军66040部队门诊部(乔瑞峰),成都军区司令部门诊部(白建)

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10.3969/j.1674-4055.2015.04.43