低频重复经颅磁刺激联合心理疗法治疗脑梗死后抑郁症临床观察

汪晓晖

低频重复经颅磁刺激联合心理疗法治疗脑梗死后抑郁症临床观察

汪晓晖

摘要：目的 观察低频重复经颅磁刺激联合心理疗法治疗脑梗死后抑郁症的临床疗效。方法回顾性分析脑梗死后抑郁症患者120例，按照治疗方法不同分为观察组(采取低频重复经颅磁刺激联合心理疗法)和对照组(基础治疗加心理疗法加氟西汀口服)，以4周为1个疗程。观察治疗前后汉密尔顿抑郁量表(HAMD)、抑郁自评量表(SDS)、汉密尔顿焦虑量表(HAMA)、生活质量指数(Barthel)和安全性指标的变化。结果治疗组治疗后平均HAMD、SDS和HAMA评分较治疗前和对照组明显降低(P<0.05)；两组患者的Barthel积分比治疗前积分有明显升高(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组总有效率为90.0%，与对照组(78.3%)比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论低频重复经颅磁刺激对脑梗死后抑郁患者的抑郁症状和神经功能均有明显的治疗作用，并对焦虑症状也有一定的改善作用。

关键词：脑梗死后抑郁症；低频重复经颅磁刺激；心理疗法；神经功能

脑血管病是神经系统的常见病和多发病，而脑梗死后抑郁(PSD)是脑梗死患者中较常见的临床并发症之一，大大增加了脑梗死患者的残疾程度和死亡风险[1，2]。脑梗死后抑郁主要表现为对情绪的控制能力差，惰性强，意志力减退，依赖性强，或易怒易燥，失望抱怨，自杀倾向等，临床研究表明有22 %～60 %的脑梗死患者可发生抑郁，患者出现抑郁后严重影响脑梗死的治疗和预后，降低了患者的生活质量和功能恢复。

目前，治疗抑郁症的药物往往存在一定的副反应，而经颅磁刺激(TMS)作为新兴的一种治疗方法广泛用于精神科领域中精神病患者的治疗，重复经颅磁刺激是一种新型无创性物理治疗技术，具有无创、定位相对准确等特点。本研究采用低频重复经颅磁刺激治疗脑梗死后抑郁症，取得了满意的疗效。

1资料与方法

1.1临床资料回顾性分析2010年12月—2014年3月我院收治的脑梗死后抑郁症患者120例。按照治疗方法不同分为观察组(采取低频重复经颅磁刺激联合心理疗法)和对照组(基础治疗加心理疗法)。观察组60例，男36例，女24例；年龄35岁～75岁(61.04岁±8.00 岁)。对照组60例，男32例，女28例；年龄34岁～74岁(61.15岁±7.89 岁)。两组患者年龄、性别、病程、既往史、病情分布情况、严重程度、汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分和神经功能缺损评分等一般资料比较无统计学意义(P>0.05) ，具有可比性。

1.2病例诊断标准①符合中华医学会第四次脑血管病学术会议制定诊断标准[3]。②经过头颅MRI或者CT证实有梗死病灶，并排除脑出血的患者。③抑郁症诊断标准参照《中国精神障碍分类与诊断标准·第3版》(CCMD-3)，采用抑郁自评量表(SDS)进行筛选，SDS总粗分≥41分即存在抑郁，测试汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分>7分表示有抑郁症状，且符合抑郁诊断标准至少持续2周。

1.3纳入及排除标准纳入标准：符合上述诊断标准，尚未服用抗抑郁药者，或曾经服用抗抑郁药但已停服超过1个月者。同意参加试验并签署知情同意书者；年龄45岁以上，无合并其他急性疾病及严重并发症患者。排除标准： 既往有精神病史、家族史和其他器质性脑疾病；不能回答问卷者；急性心、脑、肺病不稳定期患者；有严重自杀行为者；伴有幻觉和妄想等精神病性症状；有癫痫病史者。

1.4治疗方法两组患者均予常规治疗脑梗死和心理疗法，对照组同时采用氟西汀口服，30 mg/次，每日1次，疗程4周。观察组同时采用重复经颅磁刺激方法，rTMS治疗仪(英国Magstim有限公司)，刺激部位在右侧前额叶背外侧，线圈放置与头皮平行，每天固定时间给予1次rTMS治疗，共4周。治疗参数如下：刺激频率1 Hz；刺激强度100%的运动阈值。每天治疗20 min，刺激10 s，间歇5 s，刺激期发出刺激10 次，20 min共800次。

1.5疗效判定标准抑郁程度：HAMD作为评定抑郁程度的标准，分别于治疗开始前及治疗4周后进行评分。SDS评分：用药前和4周后各评定一次。汉密尔顿焦虑量表(HAMA)14 项评分：用药前和4周后应用汉密尔顿焦虑量表各评定一次。生活质量指数(Barthel)评分：Barthel 指数 10 项问题积分，满分100 分。<20分为极严重功能缺陷，生活完全需要依赖；20分～40分为生活需要很大帮助； 40分～60分为生活需要帮助；>60 分为生活基本自理。临床疗效评定：抑郁程度疗效标准按HAMA量表评分的减分率评估，采用尼莫地平法，于8周疗程结束时评定HAMD的减分率。痊愈：减分率≥90%；显效：60%～89%；好转：30%～59%；无效：<30%。

安全性指标：一般体检项目(体温、血压、呼吸、脉搏)、血尿粪常规、心肝肾功能检查等，用药前及临床研究结束后各检查一次。每周随访1次，并记录症状体征的变化。

2结果

2.1两组患者HAMD和SDS积分评定在治疗第4周末，两组患者的HAMD和SDS积分比治疗前积分明显降低(P<0.05)；与对照组相比，观察组的HAMD和SDS积分明显较低，比较差异有统计学意义(P<0.05)。两种方法均能改善PSD患者的抑郁症状，且治疗组优于对照组。详见表1。

表1　两组患者HAMD和SDS积分评定(±s)　分

2.2两组患者HAMA和Barthel积分评定在治疗第4周末，两组患者的HAMA积分比治疗前积分有明显降低(P<0.05)；与对照组相比，观察组患者的HAMA积分明显较低(P<0.05)。在治疗第4周末，两组患者的Barthel积分比治疗前积分有明显升高(P<0.05)；与对照组相比，观察组患者的Barthel积分差异不明显，比较差异无统计学意义(P>0.05)。说明两种方法均能改善PSD患者的焦虑症状，且治疗组优于对照组，两组患者生活质量指数明显升高。详见表2。

表2　两组患者HAMA和Barthel积分(±s)　分

2.3两组患者临床疗效(见表3)

表3　两组患者临床疗效　例/%

2.4安全性评价对照组1例患者开始服药出现口干症状，2 d后症状消失，观察组患者未出现不良反应。两组患者血、尿常规，肝、肾功能治疗前后无异常变化。

3讨论

脑梗死后抑郁症是一种普遍现象，全球约1/3脑梗死患者深受抑郁症困扰，严重影响患者康复及生活质量[4]。脑梗死后抑郁症是伴随脑卒中患者功能障碍而出现的情绪障碍，介于神经内科和精神科之间的边缘领域[5]。PSD的病因还不十分清楚，其发生是由综合因素决定的，此外，PSD相关因素有脑卒中前个人因素、社会因素及脑卒中导致的社会、情感、智能障碍、离婚独居及既往有脑梗死病史、抑郁症史等，而与年龄、性别、人种、社会阶层无关，目前多数学者认为以上两者相互作用导致PSD，关于PSD的发生机制，目前尚无统一观点[6，7]。研究表明PSD与患者神经系统功能恢复情况密切相关，伴发PSD的脑梗死患者神经和肢体功能的恢复慢，临床病死率要高于未伴发PSD者，而逐渐加重的神经系统功能障碍使患者表现出更明显的异常情感、认知障碍，二者相互影响发挥作用，两者相关影响，形成恶性循环，导致治疗更加困难[8，9]。

TMS是由Barker等[10]首先创立的一种非侵入性技术，通过诱导的磁场在周围介质产生空间分布的电流而兴奋神经组织，由此经颅调节神经活动[11]。本研究采用低频重复经颅磁刺激治疗脑梗死后抑郁症，结果显示：对PSD患者右侧前额叶背外侧以低频重复经颅磁刺激治疗后，治疗组治疗后平均HAMD、SDS和HAMA评分较治疗前和对照组明显降低(P<0.05)；两组患者的Barthel积分比治疗前积分有明显升高(P<0.05)，但组间比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗组总有效率为90.0%，与对照组(78.3%)比较，差异有统计学意义(P<0.05)。低频重复经颅磁刺激对脑梗死后抑郁患者的抑郁症状和神经功能均有明显的治疗作用，并对焦虑症状也有一定的改善作用。

重复经颅磁刺激对正常人及癫痫患者均可诱发癫痫发作，但其刺激频率多在(10～25)Hz，刺激强度均在阈强度以上。本研究采用1 Hz的刺激频率，临床未见任何不良反应，表明治疗过程是安全的。

参考文献：

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[3]全国第四次脑血管疾疾病会议.各类脑血管疾病诊断要点及脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-383.

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[10]Barker AT，Jalinous R，Freeston IL.Non-invasive magnetic stimulotion of human motor cortex[J].Lancet，1985，1(8437)： 1106-1107.

[11]Rothwell JC.Techniques and mechanisms of action of transcranial stimulation of a human motor cortex[J].J Neurosci Methods，1997，74(2)： 113-122.

(本文编辑王雅洁)

Clinical Observation on Low-frequency Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation and Psychotherapy in the Treatment of Post-stroke Depression

Wang Xiaohui

Shanghai Qingpu District Mental Health Center，Shanghai 201721，China

Abstract:ObjectiveTo investigate the effects of low-frequency repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS)and psychotherapy in the treatment for patients with post-stroke depression (PSD).MethodsOne hundred and twenty patients with PSD，according to the method of treatment，were divided into two groups：The control group treated with routine treatment plus psychotherapy，and the treatment group treated with low-frequency rTMS plus psychotherapy for 4 weeks.The Hamilton Rating Scale for Depression(HAMD)，self-rating depression (SDS)，Hamilton anxiety rating scale (HAMA)，Barthel index(BI)and safety index were observed before and after treatment.ResultsAfter treatment，the scores of HAMD，SDS and HAMA in treatment group were significantly lower compared with the control group and before treatment(P<0.05).The BI were increased after treatment(P<0.05)，but there was no differences between two groups(P>0.05).The total clinical effective rate was 90.0% in treatment group，which was higher than that in control group(78.3%，P<0.05).Conclusion Low-frequency rTMS had significant therapeutic effect and could improve anxiety certain symptoms ment in patients with PSD.

Key words：post stroke depression；low frequency repetitive transcranial magnetic stimulation；psychotherapy

收稿日期：(2014-08-22)

中图分类号：R743R255

文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.008

文章编号：1672-1349(2015)13-1495-03

作者单位：上海市青浦区精神卫生中心(上海 201721)，E-mail：wangxiaohui2012@126.com