椎动脉优势与后循环梗死的相关性研究

韩红霞，王建红，陈小飞

椎动脉优势与后循环梗死的相关性研究

韩红霞1，王建红2，陈小飞2

摘要：目的探讨椎动脉优势与后循环梗死的关系。方法连续入选2011年1月—2014年1月发病14 d内的后循环梗死患者，通过影像学资料，了解后循环梗死、双侧椎动脉的情况，依据椎动脉优势的评价指标将患者分为两组：椎动脉优势组和非椎动脉优势组，比较两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂等基线资料，分析椎动脉优势与后循环梗死部位之间的关系。 结果共入选急性后循环梗死患者120例，其中椎动脉优势组74例，非椎动脉优势组46例。两组患者年龄、性别、高血压、糖尿病、血脂及吸烟史无明显统计学意义。优势组中延髓、小脑半球下部、脑桥的梗死率显著高于非优势组，差异具有统计学意义。 结论椎动脉优势是后循环梗死的危险因素。椎动脉优势更易导致延髓、脑桥、小脑半球下部区域的梗死，推测其机制可能与椎动脉优势所致相应区域供血动脉病变有直接关系。

关键词：后循环梗死；椎动脉优势；区域供血

后循环又称椎-基底动脉系统，其组成包括椎动脉、基底动脉和大脑后动脉。在临床中，经常发现两条椎动脉管腔大小不一。Kazui等[1]研究报道61%的患者左侧椎动脉较粗，33%的右侧椎动脉较粗，仅6%的患者左右椎动脉直径相同。当左右椎动脉直径差异显著时就形成椎动脉优势(VAD)，该优势发生率大于50%[2]。后循环梗死(PCCI)是较为常见的缺血性脑血管病。椎动脉优势可改变椎-基底动脉系统的血流动力学[3]，出现后循环相应部位缺血或梗死。本研究分析后循环梗死患者的影像学和临床资料，探讨后循环梗死部位与椎动脉优势的关系，分析后循环梗死部位与相应供血动脉之间的关系，为椎动脉优势患者预防后循环梗死提供指导。

1资料与方法

1.1临床资料本研究属于回顾性研究，连续入选山西省心血管病医院2011年1月—2014年1月神经内科住院的发病14 d以内的后循环梗死患者。入选标准：①发病时间≤14 d；②存在后循环卒中的症状与体征；③头颅CT排除脑出血；④头颅DWI检查发现症状与体征相匹配的责任病灶；⑤未完善头颈CTA等相关检查。排除标准：①一侧及以上椎动脉完全未显影；②心源性卒中，其他的病因或协同发病机制；③脑外伤者；④颅内肿瘤；⑤椎动脉颅内段明显狭窄。

1.2研究方法所有患者入院后均先行头颅CT检查，排除脑出血，然后1周之内完成磁共振DWI检查，确定存在与症状和体征相匹配的后循环区的责任病灶。所入选的120例患者均于住院期间完成了头颈部CTA检查。CTA检查行横轴位扫描，层厚5 mm，层间距5 mm。将头颅DWI中直径>2 mm的弥散加权成像或T2像高信号病灶(排除其他性质的病灶)定义为梗死灶，根据部位分为延髓、小脑半球下部、小脑半球上部、脑桥、丘脑、枕叶。椎动脉优势筛选标准：以椎-基底动脉连接部位为原点，朝下每隔3 mm连续3个点测量并记录椎动脉管径，椎动脉管径测量值可由三点平均值所得，若两侧管径相差≥0.3 mm，定义为椎动脉优势；若两侧直径相当，但一侧椎动脉与基底动脉连接较对侧更呈直线状，也可纳入椎动脉优势筛选范围[4，5]。记录后循环梗死优势组与非优势组中每例患者的性别、年龄，既往有无吸烟史、高血压、糖尿病，两组患者均于空腹8 h以上抽静脉血做常规检查，包括血糖、三酰甘油( TG)、总胆固醇( TC)、低密度脂蛋白胆固醇 (LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)等脑血管病的危险因素。

2结果

2.1两组基线资料共入选急性后循环梗死患者120例，男性81例，女性39例，年龄33岁～89岁(66.2岁±11.8岁)。按照椎动脉优势的诊断标准，将患者分为椎动脉优势组74例，其中9例表现为椎动脉与基底动脉连接更为紧密，非椎动脉优势组46例。两组年龄、性别、高血压、糖尿病、HDL-C、LDL-C、TC、TG及吸烟比例无统计学意义。详见表1。

表1　两组基线资料及各类脑血管病危险因素比较

2.2两组患者后循环梗死发生率比较PCCI患者梗死部位分为延髓、脑桥、小脑半球下部、小脑半球上部、丘脑及枕叶等梗死区域，通过对优势组和非优势组比较发现，延髓、脑桥、小脑半球下部区域梗死率差异有统计学意义，小脑半球上部、丘脑及枕叶两组梗死无明显统计学意义。且优势组74例患者中，左侧优势者44例(59%)，右侧优势组30例(41%)，左侧多于右侧。详见表2。

表2　两组患者后循环梗死发生率　例

3讨论

后循环主要由两侧椎动脉、合成的基底动脉及大脑后动脉构成，是枕叶、部分颞叶、丘脑、脑桥、小脑、延髓及上段脊髓的主要供血动脉。当发生后循环梗死时容易出现头晕/眩晕、恶心、呕吐、视物模糊、肢体麻木等神经功能缺失的相应临床症状与体征。近年来，PCCI发病率呈上升趋势，有研究发现椎动脉优势可能是PCCI的危险因素。

CTA具有快捷、检查范围广泛、解剖关系清晰、很好的显示斑块成分及狭窄程度等优点。本研究应用头颈CTA评估患者血管情况，根据Hong和Jeng等定义的椎动脉优势诊断标准，发现大多数后循环梗死患者双侧椎动脉直径存在差异，且多是左侧椎动脉的直径较大，这与既往观察结果一致[6]。进一步将PCCI患者分为椎动脉优势组和非优势组，在平衡患者年龄、性别、高血压、糖尿病、TC、TG、HDL-C、LDL-C、吸烟等常见危险因素的基础上，同时排除椎动脉颅内段明显狭窄，发现在后循环梗死患者中，椎动脉优势患者显著多于椎动脉无优势患者。此结论支持椎动脉优势为后循环梗死的一个危险因素的假说。

王弈琪等[7]研究显示，椎动脉优势患者后循环的梗死发生率较高，且小脑下后动脉区及基底动脉区梗死发生率明显高于对照组。本研究将通过对优势组和非优势组比较发现，延髓、脑桥、小脑半球的下部区域梗死率差异有统计学意义。推测其机制可能为：纤细的椎动脉塑形能力低，易于塌陷，导致非优势侧椎动脉血流减少，延髓、小脑半球下部主要由椎动脉发出的小脑后下动脉供血，小脑后下动脉侧支循环较少，故纤细的椎动脉侧由于血流减少、流速减慢就易导致其相应的供血区域发生梗死。此外，椎动脉优势的患者基底动脉长期接受不对称的椎动脉血流冲击，在这一机械力的长期作用下，易导致基底动脉向非优势侧弯曲成角[4，8]。一方面弯曲的基底动脉促使流入基底动脉的血流切力改变，血流波动，形成非层流的血流模式，导致基底动脉血管内皮细胞受损，血管内皮细胞更新加快，血管内壁与血小板、血液中的相关代谢产物接触时间延长，导致血栓形成，动脉管壁动脉粥样硬化，进而导致血管继发性狭窄，血流动力学发生障碍，造成脑桥部位梗死的基础。另一方面，弯曲的基底动脉牵拉脑桥的穿支，容易导致脑桥部位供血障碍[9]。本研究尚未发现小脑半球上部、丘脑、枕叶区梗死率优势组与非优势组梗死率有统计学意义，推测其机制可能与Willis环代偿作用有关。有研究报道[10]大脑后动脉的Pl段粗细与后交通动脉的粗细之间呈负相关，当其P1段较细时，后交通动脉较粗，推测可能当各种原因导致椎基底动脉供血障碍时，后交通动脉的开放，前循环的血流代偿作用可保证其相应部位的供血，减少相应部位的梗死发生。鉴于目前技术手段的限制，尚未能对其机制具体研究，在以后的研究中，可以通过前瞻性研究，对患者血管动态评估，进一步监测血管动脉粥样硬化及血流动力学的动态变化，为探讨椎动脉优势所致后循环梗死的机制提供理论依据。

椎动脉优势是PCCI的危险因素。且椎动脉优势患者在延髓、脑桥、小脑半球下部梗死率明显高于非优势组。因此，应尽早给予高危人群相应的临床干预，延缓椎动脉优势病理变化的进展，为防治PCCI提供新的治疗策略。椎动脉优势与后循环梗死的相关性、对后循环血流动力学的影响及导致后循环梗死的机制仍需进一步的探索。

参考文献：

[1] Kazui S，Kuriyama Y，Naritomi H，et al.Estimation of vertebral arterial asymmetry by computed tomography[J].Neuroradiology，1989，31(3)：237-239.

[2] Cosar M，Yaman M，Esor O，et al.Basilar artery angulation and vertigo due to the hemodynamie effect of dominant vertebral artery[J].Med Hypotheses，2008，70：941-943.

[3] Smith AS，Bellon JR.Parallel and spiral flow patterns of vertebral artery contributions to the basilar artery[J].Am J Neuroradiol，1995，16(8)：1587-1591.

[4] Hong JM，Chung CS，Bang OY，et al.Vertebral artery dominance contributes to basilar artery curvature and perivertebrobasilar junctional infarcts[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2009，80(10)：1087-1092.

[5] Jeng JS，Yip PK.Evaluation of vertebral artery hypoplasia and asymmetry by color-coded duplux ultrasonography[J].Ultrasound Med Biol，2004，30(5)：605-609.

[6] 杨家明，蒋战魁，赵好果，等.256层螺旋CTA测量正常人椎动脉直径[J].中国医学影像技术，2012，28(5)：1017-1019.

[7] 王奕琪.椎动脉优势与后循环梗死的关系[J].中华神经科杂志，2012，45(7)：490-494.

[8] Nishikata M，Hirashima Y，Tomita T，et al.Measurement of basilar artery bending and elongation by magnetic resonance cerebral angiography：Relationship to age，sex and vertebral artery dominance[J].Arch Gerontol Geriatr，2004，38(3)：251-259.

[9] 张道培，许予明，张淑玲.椎动脉优势对基底动脉弯曲及椎基底动脉连接部脑梗死的影响[J].中华神经医学杂志，2012，11(1)：79-82.

[10] 孝晖，刘怀军，李靖武，等.应用M砌评价后交通动脉开放与后循环形态的关系[J].中国医学影像技术，2010，26：1456.

(本文编辑王雅洁)

收稿日期：(2014-07-20)

通讯作者：陈小飞，E-mail：907023356@qq.com

中图分类号：R743R255

文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.033

文章编号：1672-1349(2015)13-1555-03

作者单位：1.山西医科大学第一临床医学院(太原 030001)；2.山西省心血管病医院