第二代药物支架对冠心病介入治疗的有效性及安全性分析

张永胜

第二代药物支架对冠心病介入治疗的有效性及安全性分析

张永胜

摘要：目的比较第二代药物洗脱支架 Endeavor 和 Xience 在冠心病介入治疗中的临床疗效，评价第二代药物洗脱支架的安全性和有效性。 方法回顾性分析2010年3月—2013年9月初次行择期PCI术的100例冠心病患者。均采用佐他莫司洗脱支架(Endeavor 支架)或雅培公司依维莫司支架(Xience Ⅴ支架)单一种类支架治疗。分析两组临床资料、冠脉造影特征、支架植入情况以及术后 1 个月、6 个月、1年的临床、影像学资料。 结果两组术后1年均未见支架内血栓形成、支架内再狭窄；术后6个月及1年与术前相比，左室射血分数(LVEF)值升高且有统计学意义；两组术后心血管事件发生率相比无统计学意义。结论第二代药物洗脱支架 Endeavor 和 Xience在冠心病患者择期介入治疗中具有相似的临床疗效，且均安全可靠。

关键词：冠心病；药物洗脱支架；依维莫司支架；佐他莫司支架；支架内再狭窄；支架内血栓形成

冠心病目前已经成为危害人们健康的重大公共卫生问题，但多数患者发病入院后已错过溶栓及急诊冠状动脉介入的最佳时间，因此多选择择期经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。但支架内再狭窄(ISR)以及支架内血栓形成是多年来困扰 PCI 领域的顽症。近年来药物洗脱支架(DES)的迅速发展有望为冠心病防治 ISR 提供较为理想的解决方案，目前二代DES正逐步应用于临床。

本研究采用回顾性病例对照的研究方法，观察佐他莫司洗脱支架(Endeavor 支架)和依维莫司支架(Xience Ⅴ支架)对冠心病患者PCI术后随访期内心功能情况，不良心血管事件发病率的影响，评价两种药物支架的有效性及安全性。

1资料与方法

1.1研究对象入选2010年3月—2013年9月于我院心血管内科住院的冠心病患者100例，并初次行择期PCI术。均采用佐他莫司洗脱支架(Endeavor 支架)或雅培公司依维莫司支架(Xience Ⅴ支架)单一种类支架治疗。年龄30岁～70岁，均为男性。其中Endeavor组(佐他莫司洗脱支架，Medtronic Ltd，USA)53例；Xience Ⅴ支架(依维莫司支架，Abbot Ltd，USA) 47例。

1.2研究方法采用病历查阅、门诊随访、电话调查等方法，6个月时建议冠状动脉造影或心脏CTA复查。

1.3观察指标所有患者造影及PCI结果，记录支架植入不良事件发生率，心功能情况。

1.3.1心功能比较使用GE VIVID7超声心动图进行心功能检查，测量术后1月、6个月及1年的左室射血分数(LVEF)。

2结果

2.1两组临床资料(见表1)两组患者在性别、年龄、高血压、糖尿病、血脂、脑血管病变、吸烟史、家族史等方面比较无统计学意义(P>0.05)。

表1　两组临床资料

2.2两组冠脉造影及PCI术后效果两组间病变血管部位、类型差异无统计学意义(P>0.05)；靶血管物理特征及植入支架大小等 PCI相关参数无统计学意义(P>0.05)；两组 PCI 术后即时 TIMI血流均为 3 级，未见急性支架内血栓形成。详见表2。

表2　两组患者基本介入特征

2.3两组心功能(见图1)PCI术后使用超声心动图测量两组患者术后1月、6月和1年LVEF，B组患者均略好于A组，但差异无统计学意义(P>0.05)。组内比较，PCI术前与术后1个月相比差异无统计学意义(P>0.05)，但术后6个月及1年与术前相比，LVEF值升高(P<0.01)。

图1　两组左室射血分数比较

2.4住院期间主要不良心血管事件(MACE)包括心源性死亡、非心源性死亡、非致死性心肌梗死等，且术后1个月、6 个月、1年两组不良心血管事件发生率无统计学意义(P>0.05)。详见表 3。

表3　两组术后随访情况　例

2.5影像学检查两组人群均进行了心脏CT或冠状动脉造影复查靶血管的情况，未见支架内血栓形成、支架内再狭窄及支架内管腔丢失等。

3讨论

Kimura等[1]研究表明，在第一代DES(j-Cypher)植入后至少5年，血栓形成及靶病变血运重建等危害持续存在。由此第二代药物洗脱支架也就应运而生。 相比于第一代药物洗脱支架，第二代药物洗脱支架做出了许多改进：首先，不锈钢支架平台更换为具有更高强度的钴铬合金支架平台；其次，第二代 DES 以人工合成的聚合物取代了传统的甲基烯酸树脂或该树脂与乙烯的聚合物；第三，第二代 DES 在涂层药物方面有的仍采用雷帕霉素(Sirolimus)及其衍生物，有的则引入新一代抗增生药物，如佐他莫司(Zotarolimus)、依维莫司(Everolimus)、他克莫司(Tacrolimus)等，新一代抗增生药物可使术后血管快速、完全的内皮化，有望降低支架内血栓事件，特别是晚期血栓事件的发生率；第四，第二代药物支架的输送性、径向支撑力等性能较第一代均有了较大进步，使支架具有更好的支撑力和顺应性，提高了难治性冠状动脉病变手术的成功率。Endeavor支架的药物涂层则由 90%佐他莫司(ABT-578)和 10%磷酰胆碱(PC)聚合物构成，起到抑制平滑肌细胞增殖的作用。佐他莫司的化学结构含一个四唑环，具有较强的亲脂性和低水溶性，使其更容易进入组织中，能更好的抑制内膜过度增生，防治支架内再狭窄。

多项研究表明作为新一代药物洗脱支架，Endeavor 的优越性不仅体现在预防再狭窄的发生率，同时也可显著降低晚期和极晚期支架内血栓形成的发生率[2-5]。本研究示Endeavor 组术后一年未见支架内血栓形成，这与Endeavor Ⅲ[4]研究结果相似。依维莫司同样属于新一类免疫抑制剂，可有效抑制平滑肌细胞增殖和防止内膜增厚，并预防动脉粥样硬化。Xience Ⅴ支架的安全性和有效性在 2009 年 TCT 大会上得到初步的验证。SPIRIT Ⅳ研究[6]和COMPARE研究[7]提示，与第一代洗脱支架紫杉醇洗脱支架相比，Xience Ⅴ支架在短、中期是安全有效的，但仍需长期随访来进一步的验证。

本研究两组患者均有再发心绞痛发生，但程度均较术前减轻，随着随访期的延长，两组心血管事件发生例数均有所上升，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，第二代DES Endeavor和Xience 在随访结果中无统计学意义，这与 Patrick 等[8]2010 年发表于新英格兰医学杂志上的文献结果类似，说明ZES 和 EES 具有相似的疗效和安全性。

本研究进行了冠脉造影或冠脉CT随访，Endeavor 组和Xience 组未发生支架内管腔丢失及支架内血栓形成。心脏彩超示患者术后6个月，1年LVEF明显升高(P<0.01)，说明PCI手术后患者心功能有明显的改善。由于随访时间较短，本研究中的大部分结果均未显示出统计学意义，这和以往的一些大型临床研究结果类似。

本研究存在不足有：一是单中心样本量不足；二是入选患者行心脏超声、冠脉造影及 PCI 术者不尽相同，虽然所有操作者均具备丰富的手术经验，但毕竟术者之间的微小差异影响了研究数据的精确性；第三，冠脉造影随访病例少，因此对明确的支架内血栓判断可能较实际情况少；第四，由于随访时间较短，只能对药物洗脱支架的临床疗效进行短中期评价，对于第二代药物洗脱支架的远期(5 年以上)临床收益尚需进一步观察和随访；第五，本研究为回顾性研究，在患者资料的选取上有很大主观性。因此，本研究尚具有一定的局限性，所得结论有待多中心、大样本、随机双盲的大型前瞻性研究及更长的随访时间来证实。

参考文献：

[1]Kimura T，Morimoto T，Nakagawa Y，et al.Very late stent thrombosis and late target lesion revascularization after sirolimus-eluting stent implantation：Five-year outcome of the j-cypher registry[J].Circulation，2012，125(4)：584-591.

[2]Meredith IT，Ormiston J，Whitbourn R，et al.ENDEAVOR I Investigators.Four-year clinical follow-up after implantation of the endeavor zotarolimus-eluting stent： ENDEAVOR I，the first-in-human study[J].Am J Cardiol，2007，100(8B)：56M-61M.

[3]Fajadet J，Wijns W，Laarman GJ，et al.ENDEAVOR Ⅱ investigators.randomized，double-blind，multicenter study of the endeavor zotarolimus-eluting phosphorylcholine-encapsulated stent for treatment of native coronary artery lesions： Clinical and angiographic results of the ENDEAVOR II trial[J].Circulation，2006，114(8)：798-806.

[4]Kandzari DE，Leon MB，Popma JJ，et al.ENDEAVOR Ⅲ Investigators.Comparison of zotarolimus-eluting and sirolimus-eluting stents in patients with native coronary artery disease： A randomized controlled trial[J].J Am Coll Cardiol，2006，48(12)：2440-2447.

[5]Martin B，Neville K，Nicolo P，et al.A randomized comparison of the endeavor zotarolimus-eluting stent versus the TAXUS paclitaxel-eluting stent in de novo native coronary lesions.12-month outcomes from the ENDEAVOR IV trial[J].J Am Coll Cardiol，2010，55：543-554.

[6]Nikolsky E，Lansky AJ，Sudhir K，et al.SPIRIT Ⅳ trial design： A large-scale randomized comparison of everolimuseluting stents and paclitaxel-eluting stents in patients with coronary artery disease[J].Am Heart J，2009，158(4)：520-526.

[7]Kedhi E，Joesoef KS，McFadden E，et al.Second-generation everolimus-eluting and paclitaxel-eluting stent sin real-life practice (COMPARE)： A randomised trial[J].Lancet，2010，375(9710)：201-209.

[8]Patrick W，Sigmund S，Scot G，et al.Comparison of zotarolimus-eluting and everolimus-eluting coronary stents[J].N Engl J Med，2010，363：136-146.

(本文编辑王雅洁)

·经验交流·

收稿日期：(2015-02-09)

中图分类号：R541R256

文献标识码：Bdoi：10.3969/j.issn.1672-1349.2015.13.037

文章编号：1672-1349(2015)13-1565-03

作者单位：山西省晋城煤业集团总医院(山西晋城 048006)，E-mail：740438326@qq.com

1.3.2支架内血栓分类标准：急性血栓(≤24 h)；亚急性血栓(24 h至30 d内)；迟发性支架内血栓(>30 d)。

1.3.3不良心血管事件观察术后1月、6个月及1年主要不良心血管事件(心因性死亡、心肌梗死、恶性心律失常)发病率。