胃肠道息肉高频电切术后并发消化道出血原因分析及预防

卢如相

胃肠道息肉是指向胃肠道腔内隆起的病变，是消化系统常见病多发病之一。早期临床症状不明显，多为内镜检查中偶然发现，后期易引起消化道出血，且腺瘤性息肉具有较高的癌变率[1]，因此，胃肠道息肉一经发现，需及时进行摘除；近年来，随着医疗技术的不断发展，内镜下高频电切除术逐渐受到广泛应用，成为治疗胃肠道息肉的首选方法。胃肠道息肉患者早期诊断、早期治疗对消化道肿瘤的二级防治具有重要意义。其术后出现并发症的情况也逐渐受到重视，本次研究，回顾性分析2009年2月至2013年2月562例于我院行高频电切术治疗的胃肠道息肉患者的临床资料，就术后并发消化道出血的原因及其预防措施进行探讨，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选取2009年2月至2013年2月于我院行高频电切术治疗的胃肠道息肉患者562例，其中，男343例，女219例；年龄 15～79岁，平均（46.3± 10.2）岁，体重 43～72 kg，平均（55.2±6.8）kg，均经内镜检查确诊，临床表现以腹痛、腹胀、便血为主，息肉类型：食道息肉18例，胃息肉78例，十二指肠息肉24例，回盲部息肉16例，升结肠息肉51例，横结肠息肉34例，降结肠息肉62例，乙状结肠息肉184例，直肠息肉95例；单发息肉396例，多发息肉166例；息肉直径＜1.0 cm者342例，1.1～2.0 cm者187例，＞2.0 cm者33例；病理类型：炎性息肉287例，增生性息肉169例，绒毛状息肉52例，腺管状腺瘤54例。

二、器械

选用日本Olympus电子胃镜及肠镜，FUJINON电子大肠镜，Olympus UES—20高频电发生器，圈套器。

三、方法

1.术前准备

术前常规进行血常规、凝血时间、凝血酶原检查、乙肝表面抗原及HIV等实验室指标及心电图检查，向患者及家属讲明手术注意事项以及可能出现的并发症，签订手术知情同意书，对于急性胃肠道炎症患者，要待病情恢复后择期再行高频电切除术治疗，对于高血压患者术前应先控制血压在正常范围，上消化道患者应嘱空腹准备，下消化道患者应半流质饮食，术前10 h、术前4 h各口服50%硫酸镁60 mL+糖盐水1 000 mL，便秘患者酌情多喝水[2]。

2.术中操作

于内镜下找到息肉后，仔细观察息肉的大小、形状，有无蒂及蒂长短，考虑好电切方式，再行高频电凝切除术；对于靠近心脏的贲门、食道、横结肠等部位的息肉，术中应严密监测心电变化[3]；完整切除息肉后，送病理检查，观察创面有无出血，如有出血，需进行相应止血处理，如为渗血，可注入少许生理盐水，吸气后静止片刻可基本止血，如渗血不止，可用去甲肾上腺素1～2 mg喷洒止血或用止血夹止血[4]。

3.术后护理

术后密切观察患者生命体征尤其是血压的变化，以及有无便血情况，如患者出现面色苍白、呕血、便血或血压快速下降等现象，应及时报告医师，给予止血、补液等对症治疗；术后嘱患者避免活动过度，并节制饮食，食道息肉、胃息肉患者术后应禁食、禁水24 h，以后可根据病情改为温凉流质饮食，6 d后可改为半流质饮食；肠道息肉患者术后禁食、禁水6 h，以后逐改为流质及半流质饮食，2周内应保持大便通畅，必要时可使用通便药物[5]。

结 果

562例胃肠道息肉患者高频电切手术均顺利成功，术中未发生大出血，术后出现消化道出血7例，经禁食，卧床休息，应用止血药物对症治疗后止血，未出现穿孔、死亡等其他严重并发症。

讨 论

胃肠道息肉是临床常见病多发病之一，早期临床无症状或无特异性，主要以腹痛、腹胀、腹泻或消化道出血为主，肠息肉可因便血、腹泻、腹痛等原因行肠镜检查时被发现，胃息肉好发于胃窦部和胃体部，大肠息肉好发于左半结肠，尤以乙状结肠及直肠最为多见[6]，因此，在给予患者胃镜或肠镜检查时应特别注意以上息肉好发部位。研究证实，腺瘤性息肉具有较大的癌变率，因此，胃肠道息肉一经发现，应及早摘除；近几年，随着内镜技术的不断进步，内镜下摘除息肉方法主要有微波、冷冻、药物注射、射频、激光及高频电切除术，其中高频电切除术是较为常用的术式之一，与传统外科手术相比，具有创伤小、适用范围广、效果显著、并发症少、医疗费用低等优点，容易被患者及家属接受，且由于微创、并发症少，更适用于年龄大、体质差、基础病多难以耐受外科手术者。但高频电切除术由于热凝固效应高，对周围组织的损伤较大，容易造成局部组织坏死、甚至发生穿孔和出血等并发症，而发生术后并发消化道出血的原因较为复杂；因此，提高高频电切除术治疗胃肠道息肉的安全率，降低并发症率，对促进患者治愈，保障患者健康生命安全具有重要意义。

胃肠道息肉高频电切术后并发消化道出血的原因：①患者合并血液系统疾病，如凝血功能低下，血小板数量减少，血小板凝集功能障碍等均可造成患者术后出现消化道出血；②患者合并急性胃肠道炎症时进行息肉摘除，创面可因炎症难以愈合，或发生感染而出现消化道出血；③患者合并高血压时，容易造成迟发血管崩裂出血；④大颗或广基的息肉，自身血液供应丰富，息肉切除后一旦止血不良，容易造成术后出血；⑤收圈时操作不当，可造成机械切割导致术中、术后发生出血[7]；⑥术中电凝电切功率过大，或电凝电切时间过长，造成基底处胃肠壁过薄，导致迟发性穿孔而出现术后消化道出血；⑦部分患者由于术后症状较轻，对饮食和活动不加注意，容易引起消化道出血。

因此，针对以上出血原因，胃肠道息肉高频电切术后并发消化道出血的主要预防措施有：①术前常规对患者血小板、凝血时间及凝血酶原等实验室指标进行检查，观察凝血酶原时间和血小板数量等凝血功能指标是否正常，对于血小板数量减少较明显的患者，可在术前1 d注入10 U新鲜的浓缩血液[8]；②对于合并急性胃肠道炎症的患者，要待病情恢复后择期再行高频电切除息肉，可避免炎性浸润发生消化道出血；③对于合并原发性高血压的患者，治疗前应进行降压处理，使血压维持在稳定的正常范围内；对于因心理压力过重而致血压升高者，医务人员应耐心做好患者的心理舒导，及时与患者沟通交流，向患者讲解手术的注意事项以及成功病例等，以减轻患者心理负担；④对于大颗或广基的息肉，尤其是血液供应丰富的息肉，采用先凝后切或用混合电流凝切可有效避免手术出血[9]；⑤收圈时动作要轻，切忌暴力和操之过急，避免机械切割带来的出血；对于细蒂息肉，要避免未通电先切下，应边收圈套器边通电切除，在圈套收紧后立即切下[10]；⑥电凝电切功率大小应根据息肉形态及蒂的粗细、长短来选择，切忌电流过大或电凝电切时间过长，避免基底肠壁因过薄导致迟发性穿孔而出血，术前应检查手术所用设备，确保电流功率和电极板位置设定正确，并在体外进行试验；⑦对于息肉蒂粗大者，可先用尼龙绳圈套结扎后再行电切除，巨大无蒂息肉者，可采取分次切除或分层切除加止血夹的方法来防止出血，或者采用黏膜切除术（EMR）[11]，先在息肉周围的黏膜下注射适量生理盐水，使息肉抬高，距肠壁较远后，再进行圈套摘除；⑧息肉摘除后要检查残端是否切除完整，如有出血或切除不完整者可再次电凝电切止血；⑨术后护理是防止高频电切除胃肠道息肉术后并发消化道出血发生的重要措施之一，医务人员向患者交待清楚术后注意事项，使患者及家属重视术后饮食及活动，嘱患者术后避免活动过度，并节制饮食，食道息肉、胃息肉患者术后应禁食、禁水24 h，肠道息肉患者术后禁食、禁水6 h，术后一周内进食应以少渣易消化的食物为主，并保持大便通畅，避免因活动过多或饮食不当造成的坏死组织脱落，引起消化道出血；此外，保障手术所需设备性能良好，提高术者技术熟练程度，严格手术规范操作，细致小心操作，对预防胃肠道息肉高频电切术后并发消化道出血同样具有重要意义[12]。

综上所述，内镜下高频电刀切除胃肠道息肉创伤小、效果显著、安全性高，值得临床推广应用，但应严格掌握手术操作规范和注意事项，做好术前准备、术中配合及术后观察等措施预防术后消化道出血的发生。

1 黄小荣,陈敏芳,霞琴.大肠息肉高频电摘除术并发症的防治策略.中华消化内镜杂志,2003,20(5):352-353.

2 黄修海,黎春梅,廖奇,等.经内镜高频电及微波治疗胃肠道息肉的临床观察.现代消化及介入诊疗,2004,9(2):102-103.

3 Matsushita M,Wakamatsu T,Danbara N,et a1.Complete endoscopic resection of large sessile or flat colorectal polyps with high-magnification chromoendoscopy or endoscopic submucosal dissection.Seand J Gastroenterol,2008,43(8):1016-1017.

4 唐湛淋.胃肠道息肉高频电切术后并发消化道出血原因分析及预防.临床合理用药,2013,6(1C):97-98.

5 王晓玲.胃肠道息肉高频电摘除并发症的预防及护理干预.中华实用中西医杂志,2009,22(23):1744-1745.

6 Luigiano C,Consolo P,Scaffidi MG,et a1.Endoscopic mucosal resection for large and giant sessile and flat colorectal polyps:a single-center experience with long-term follow-up.Endoscopy,2009,41(10):829-835.

7 张晓华,朱人敏,杨妙芳,等.内镜下黏膜切除术治疗老年及老年前期胃肠道息肉的临床研究.实用老年医学,2011,25(2):124-125.

8 陈和平,代小松,韩盛玺,等.老年大肠广基息肉内镜黏膜切除术的临床研究.实用老年医学,2009,23(3):203-204.

9 刘兰香.内镜下尼龙圈套扎联合高频电切除术治疗胃肠道大息肉分析.中国冶金工业医学杂志,2011,28(6):633-634.

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11 崔西玉,黄燕霞,罗笑雁.2706例大肠息肉内镜治疗及随访.中华消化内镜杂志,2005,22(2):123-124.

12 曾智华.胃肠道息肉高频电摘除术后的并发症853例分析.现代医院,2007,7(6):63-64.