瘢痕子宫再次妊娠阴道分娩的临床观察

杨 鹃 杨永华

大连市妇产医院暨妇幼保健院，辽宁大连 116033

瘢痕子宫多见于行剖宫产术女性，其他诸如子宫肌瘤剔除术等妇科手术也会造成瘢痕子宫形成[1-2]；近年来随着我国剖宫产率及妇科手术例数不断上升，瘢痕子宫产妇人数亦呈逐年增高趋势[3]；此类产妇基本上是选择再次剖宫产，这样不但给患者增加了更多的经济负担，而且也给她们带来诸多并发症。本研究回顾性分析我院产科2010 年1 月~ 2014 年1月收治瘢痕子宫阴道试产患者32 例分娩临床资料，探讨瘢痕子宫再次妊娠患者采用阴道分娩的可行性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究资料来自于我院产科2010 年1 月~2014 年1 月收治瘢痕子宫阴道试产患者32 例，年龄27 ~ 36 岁，平均（29.7±4.3）岁；孕次1 ～6次，平均（3.26±2.01）次；孕周36 ～41 周，平均（35.69±4.11）周；本次妊娠距上次剖宫产手术时间2 ~ 7 年，平均（4.32±3.66）年。另选择我院同期收治的瘢痕子宫妊娠剖宫产患者25 例作为对照组，年龄23 ～40 岁，平均（28.2±5.8）岁，孕次1 ～5次，平均（3.05±2.00）次；孕周37 ～40 周，平均（36.53±4.26）周；距离上次子宫手术时间2 年或者2 年以上，平均（4.12±3.59）年；两组患者前次手术均为子宫下段剖宫产术，均采用横切口。两组患者年龄、孕次、孕周等一般资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 瘢痕子宫阴道试产指征

入选产妇均符合瘢痕子宫阴道试产指证且签署知情书同意试产；瘢痕子宫阴道试产指证包括：（1）上次剖宫产距本次妊娠时间≥2 年；（2）上次剖宫产手术切口为子宫下段横切口；（3）上次剖宫产手术切口厚度≥5mm[4]，愈合良好；（4）前次剖宫产术后无切口感染，本次妊娠未合并严重内科疾病；（5）宫颈成熟良好，医院具备产程监护及急诊剖宫产设备。

表1 两组患者产程时间、术中出血量、术后出血量、住院时间、Apger评分、并发症发生率比较分析

1.3 方法

观察组：患者产前对于同意阴道试产瘢痕子宫产妇行详细检查，准确测量患者骨盆大小，距前次剖宫产手术时间、前次妊娠剖宫产手术切口情况，切口愈合情况及软产道情况等[5-6]；同时还需注意宫颈成熟程度评分，胎头位置、大小以及宫底高度等。观察胎心搏动、宫缩、宫口扩张以及抬头改变情况，同时注意监测产妇呼吸、脉搏及血压等生命体征；产程中最需要注意的是有无子宫破裂征象[8]，即子宫病理缩复环，可见子宫呈葫芦状，一旦发现立即停止试产；同时胎心过快与过慢，羊水浑浊、宫缩乏力及活跃期延迟等均应立即向主管医生报告，及时处理；胎儿娩出后注意胎盘、胎膜等是否完整，瘢痕处是否裂开[9]。胎儿成功分娩后，静脉滴注缩宫素10U 促进子宫收缩。

对照组：采用剖宫产术分娩。

1.4 观察指标

所有接受回顾性研究的瘢痕子宫产妇，根据出入院记录档案病例收集相关信息，汇总主要包括产妇的妊娠分娩史、前次剖宫产相关指征及手术方式、手术时间、对于手术切口的选择和术后出血感染相关记录，比较两组患者术中出血量、产程时间及平均住院时间，并对两组新生儿Apger 评分、产后出血、感染及切口愈合延迟等并发症等进行观察，记录两组产妇平均住院时间。

1.5 统计学处理

2 结果

瘢痕子宫阴道试产患者32 例中阴道分娩24例，其中阴道自然分娩19 例，阴道助产5 例，阴道分娩率为79.17%；患者因产程停滞、宫缩乏力、疼痛剧烈等原因改行剖宫产手术8 例。无子宫破裂、产妇及新生儿死亡出现。两组患者产程时间、Apger 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），观察组术中出血量、产后出血量、平均住院时间与对照组比较均存在显著差异（P ＜0.05）；观察组产妇产后出现1 例切口愈合延迟，对照组产妇产后出现3 例切口切口愈合延迟、1 例大出血、1 例切口感染，两组患者并发生发生率比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。具体见表1。

3 讨论

子宫瘢痕妊娠发生率高达1/1800。经历过剖宫产的女性，子宫在接近宫颈的位置都会有瘢痕。如果术后恢复得不好，瘢痕处就会不平整，再加上避孕措施不好，那么再次怀孕的话，胚胎就容易着床于瘢痕处，造成子宫瘢痕妊娠。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠由胚胎种植于原剖宫产子宫瘢痕处引起，常常由于瘢痕破裂，大出血，导致孕妇失去子宫，甚至孕妇死亡。近年来，随着剖宫产率的不断增多，子宫瘢痕妊娠的发生率也逐年升高，其发生率约1/1800 ～1/2216。瘢痕子宫产妇分娩时胎盘前置、子宫破裂发生率显著提高，这可能与剖宫产手术子宫内膜受损、手术切口瘢痕及子宫壁薄弱等密切相关[10-13]；担心子宫破裂亦成为阻碍产妇进行阴道试产的重要原因之一；护理人员通过有效产前评估、心理疏导、产程监护等护理措施，能够显著改善产妇心理状态，提高阴道分娩成功率，减少并发症发生。

本研究显示，两组患者产程时间、Apger 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05），观察组术中出血量、产后出血量、平均住院时间与对照组比较均存在显著差异（P ＜0.05）；观察组产妇产后出现1 例切口愈合延迟，对照组产妇产后出现3 例切口切口愈合延迟、1 例大出血、1 例切口感染，两组患者并发生发生率比较差异有统计学意义（P ＜0.05）。

综上所述，通过严密产程观察，瘢痕子宫患者行阴道分娩是安全、方便的，能够有效减少手术痛苦，减少并发症发生。我院对于瘢痕子宫的孕产妇都会安排经验丰富的助产师进行全程观摩，随时观察产妇生命体征、胸腹部变化体征、血压血氧情况、宫缩频率及胎心率的变化等，一旦出现有先兆子宫破裂的情况立即终止妊娠。在进行剖宫产后再次妊娠阴道自然分娩可减少再次剖宫引起的腹壁切口愈合不良及恶露时间延长等相关并发症，只要做到严密观察试产过程中的变化，及时发现先兆子宫破裂等病变，那么产生严重并发症的可能性不大。就如我院本次研究的32 例患者经阴道正常分娩24例，其中阴道自然分娩19 例，阴道助产5 例，阴道分娩率为79.17%；患者因产程停滞、宫缩乏力、疼痛剧烈等原因改行剖宫产手术8 例。无子宫破裂、产妇及新生儿死亡出现。

国内外大量的文献报道[14-16]，只要做到严格熟悉掌握了瘢痕子宫的阴道试产适应证及手术操作和日常护理中的注意事项，在产程中有专业助产师进行观察、指导与护理操作，并且由于产程的复杂性和不确定性，护理工作者还要起到教育、疏导产妇心理，减少产妇紧张和不安情绪的作用；再配备技术娴熟的医师进行全程监护，可以使得瘢痕子宫的产妇阴道自然分娩安全有效进行。

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