论《金匮要略》妙用黄芪益气及对后世的影响

赵君谊，陈仁寿

南京中医药大学中医药文献研究所，江苏 南京 210023

论《金匮要略》妙用黄芪益气及对后世的影响

赵君谊，陈仁寿

南京中医药大学中医药文献研究所，江苏 南京 210023

《金匮要略》中运用黄芪入方共8首，张仲景巧妙地应用了黄芪的益气作用，以之固表和营、利水消肿、祛湿通痹、温中升阳，对后世灵活运用黄芪影响较大，值得借鉴。

《金匮要略》；黄芪；临床应用

黄芪为豆科草本植物蒙古黄芪、膜荚黄芪的根，产于内蒙古、山西、甘肃、黑龙江等地，味甘，性微温，归脾、肺经。其入药历史悠久，为临床中最为常用的中药之一，本草文献首载于《神农本草经》，谓黄芪“治痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病，生山谷”。［1］黄芪于《金匮要略》中共入方8次，主治湿病、中风病、历节病、血痹病、虚劳病、水气病、黄汗病等疾病，均是通过“益气”而达到治疗作用，主要可以归纳为以下几个方面。

1　益气固表，调和营卫

《金匮要略·水气病脉证并治》第28条：“黄汗之为病，身体肿，发热出而渴，状如风水，黄汗沾衣，色正黄如柏汁。脉自沉何以得之？师曰：以汗出入水中，浴水从汗孔入得之，宜黄芪芍药桂枝苦酒汤主之。”此因汗出入水中，寒水从汗孔侵入，郁遏汗液，水湿留于肌肉经脉，阻碍营卫的运行，故可见其证之一为身体肿，从“状如风水”句，可见其浮肿是全身性的；营郁而热，淤积发热，故其证之二为出汗，汗出量多，汗出可使衣服沾在身上，汗或黄色。

若黄汗病久不愈，汗出过多，必耗损阳气，损伤阴液，而出现第29条所述之症状：“黄汗之病，两胫自冷；若汗出已，反发热者，久久其身必甲错；发热不止者，必生恶疮；若身重汗出已，辄轻者，久久必身瞤，瞤即胸中痛，又从腰以上必汗出，下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧者不能食，身疼重，烦躁，小便不利，此为黄汗，桂枝加黄芪汤主之。”由于汗出阳气外发，营阴外泄，营卫不和之时，水气乘虚而入，阴湿积于下焦，卫阳虚弱，固有两胫自冷，腰以下无汗，腰髋弛痛，如有物在皮中状，剧则不能食，小便不利等症状。

芪芍桂酒汤与桂枝加黄芪汤方中均用黄芪，仲景用黄芪取其走表祛湿之性，益气固表，补益脾肺之气，又可温行卫阳，固表敛阴。清代医家邹澍在《本经疏证》提及“黄芪利营卫之气，故凡营卫间阻滞，无不尽通”。［2］再借桂枝温阳行水，入营驱其水湿之邪之功，从而达到益气固表，调和营卫之功效，湿邪祛，卫阳固，则营卫和。《张氏医通》谓：“黄汗皆由荣气不和，水气乘虚袭入……观其所治，咸以桂芍和荣散邪，即兼黄芪司开合之权杜邪复入之路也。”［3］

黄汗病相当于现代医学之臭汗症、痛风性肾病。临床并不多见，其病理为表虚之人，水湿之气将汗孔阻塞，汗不得排泄，郁久成热，水热互蒸而成，属于中医学黄汗范畴。治疗多遵循仲景旨意，益气固表，调和营卫，疗效颇佳。后世医家将其益气固表，调和营卫的效果扩大应用到气虚症及与其有关的病证。明代医家倪朱谟云：“阳虚之人，自汗频来，乃表虚而腠理不密也，黄芪可以实卫而敛汗”。［4］如《丹溪心法》的玉屏风散加减治疗体虚感冒，黄芪配伍白术、防风治疗气虚容易感冒者，即是健脾益气补虚，以提高机体抗病能力。［5］

2　益气健脾，利水消肿

《金匮要略·痉湿暍病脉证治》第22条：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”［6］汗出恶风者，表虚也。《金匮要略·水气病脉证并治》第24条：“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，四肢聶聶动者，防己茯苓汤主之。”风邪入卫，阳气虚滞，故四肢浮肿；水气在皮中，阳气被郁而不达，故肌肉轻微跳动，治宜表里分消。《药征全书》载：“黄芪主治肌表之水也，故能治黄汗、盗汗、皮水，又旁治身体重，或不仁者。”［7］张锡纯提出：“黄芪之性，又善利小便。”方中黄芪可助防己走表祛湿，又可助桂枝温阳化气。黄芪实表以固卫气，卫气实则风湿无所容而自散矣。张景岳认为，水肿应以肾为本，肺为标，其制在脾。脾虚是水肿病的共性，因此调补脾气，保持脾气的健运，是治疗水肿的最为关键环节。黄芪功在补脾肺之气，运化水液，通调水道，故重用黄芪。此外，方中茯苓、白术、甘草均入脾肺经，健脾益肺，诸药合用，共奏益气健脾，利水消肿之功。后人据此以黄芪组方治疗水肿，如《千金要方》之麻黄煎，治疗风水，通身肿欲裂，利小便。［8］现代主要运用于心性水肿、营养不良性水肿、肾性水肿等气虚不固、水湿郁滞者。

3　益气固表，祛湿通痹

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第2条：“血痹，阴阳俱微，寸口、关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”；“血痹病从何得之？师曰：尊荣人骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇加被微风遂得之”。原文中尊荣人指其人养尊处优，缺少运动，肌肉松软无力，故称骨弱；肌肤盛指肥胖。《素问·五脏生成》篇：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹；凝于脉者为涩；凝于足者为厥。此三者，血行而不得反其空，故为痹厥也。”［6］张景岳注：“卧出之际，若玄府未闭，魄汗未藏者，为风所吹，则血凝于肤，或致麻木，或生疼痛而病为痹。”“风寒外袭，血凝于脉，则脉道涩滞而为病矣。”［9］由此可知，血痹的基本病机是阳气亏虚，外感风邪，肌肤脉络血行不畅而致。方中桂枝、生姜辛温而温经散寒，黄芪一可益气补“阴阳俱微”，二可配桂枝、生姜行“身体不仁”之痹，活血通阳。

《金匮要略·中风历节病脉证并治》第10条：“病历节不可屈伸疼痛，乌头汤主之。”又云：“乌头汤方，治脚气疼痛，不可屈伸。”附方《千金方》三黄汤：“中风手足拘急，百节疼痛，烦热心乱，恶寒，经日不欲饮食，三黄汤主之。”［8］方中取黄芪益气扶正，以补卫虚，与乌头、麻黄、芍药、甘草同用，以增强温经散寒、除湿、益痹解痛之功。两方均为麻黄和黄芪同用，都有手足拘急、骨节疼痛的症状，可见黄芪和麻黄同用，治疗关节疼痛。

现代医学所谓之类风湿性关节炎、雷诺氏病、坐骨神经痛、肩周炎等，属于中医痹证范畴，治疗多按仲景治疗经验，均用黄芪益气扶正，血痹配伍调营和血之桂、芍，寒痹配伍温经散寒麻、乌，以增强黄芪益气固表，祛湿通痹之功效。《本草述钩元》载黄芪“主益肺气，温分肉，通和阳气，利阴气，中风着痹挛鹤膝风”。［10］清初名医陈士铎，也有大剂黄芪治疗鹤膝风的特效方，在其《石室秘录》曾载一案：“黄芪八两，肉桂三钱，薏仁四两，茯苓二两，白术二两、防风五钱。水十余碗，煎二碗，分作二服，上午一服，临睡一服，一服可也，不必再服。此方妙在黄芪补气，盖两足之所以能动而举步者，气以行之也。今鹤膝之病，则人之气虚不能周到，行步自然艰难。今用黄芪半斤，则气旺极矣，又佐之肉桂以通其气，又佐之防风以散其邪，始相恶而相济，又佐之白术，薏仁以去其寒湿之气，邪气去则正气自固，此所以速成也。若以为人不能受，畏而不用，则反害之矣。”［11］此方黄芪为君药，如此大剂用之，效亦卓然，可资借鉴。

4　益气健脾，温中补虚

《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第14条：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”虚劳属气血两虚，《难经》云：“气主煦之，血主濡之，则气能统血，而阳生阴长。”［12］吴鹤皋《名医方论》解说：“黄芪补气者也，今黄芪多数倍而云补血者，以有形之血不能自生，生于无形之气故也。经言：阳生阴长是之谓耳”。［13］气为血之帅，气虚则血少，此血脱者，必先益气也。方中用黄芪甘温益气，缓补脾胃之虚，增强温中补虚之功，气旺则血旺，故建中汤加黄芪以实卫气，治疗中焦虚寒，阴血不足者。

虚劳病相当于现代慢性功能减退为特征的病证，如胃及十二指肠溃疡、神经衰弱、再生障碍性贫血、功能性发热、慢性肝炎等。久病其气必虚，经言虚者补之，但补品多为滋腻之品，所以临床上经常会遇到虚不受补的问题，脾胃虚弱是虚不受补的主要原因，脾胃功能衰败，则导致人体气血阴阳亏虚，运化无权。小建中汤温补脾胃，以滋生化之源，加黄芪可振奋元气，恢复脾胃的运化功能，从而才能真正达到补益的疗效。

黄芪作为补气的上品，历史悠久，有“中药之长”之称。黄芪之益气固表，利水消肿，祛湿痛痹等作用，是通过补益元气，振奋衰惫之脏腑功能实现的，相当于现在临床上通过提高机体免疫力，从而达到“正气存内，邪不可干”的目的。现代研究表明，黄芪可调动机体免疫系统，提高机体免疫力，现代临床多遵循仲景旨意，灵活巧妙运用黄芪补气。

［1］马继兴整理.神农本草经［M］.北京：人民卫生出版社，1995：247.

［2］邹澍.本经疏证［M］.上海：上海卫生出版社，1957：71.

［3］张璐.张氏医通［M］.北京：人民卫生出版社，2006：112.

［4］倪朱谟.本草汇言［M］.上海：上海科技出版社，2005：18.

［5］朱丹溪.丹溪心法［M］.北京：中国中医药出版社，2008：143.

［6］田代华.黄帝内经素问［M］.北京：人民卫生出版社，2005：66，21.

［7］（日）东洞益吉.药征全书［M］.上海：上海中医书局，1931：14.

［8］孙思邈.千金方［M］.北京：中国中医药出版社，1998：356，157.

［9］张景岳.类经［M］.太原：山西科学技术出版社，2013：263.

［10］黄维.本草述钩元释义［M］.山西：山西科学技术出版社，2009：109-112.

［11］陈士铎.石室秘录［M］.北京：人民卫生出版社，2006：53-54.

［12］南京中医学院.难经校释［M］.北京：人民卫生出版社，1979：54.

［13］吴谦.名医方论［M］.北京：中国医药科技出版社，2012：6.

（责任编辑：骆欢欢）

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0256-7415（2015）03-0289-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.137

2014-10-30

赵君谊（1990-），女，在读硕士研究生，研究方向：中药药性与临床运用研究。

陈仁寿，E-mail：njcrs@126.com。