右美托咪啶复合罗哌卡因硬膜外阻滞在TUVP手术的应用

右美托咪啶复合罗哌卡因硬膜外阻滞在TUVP手术的应用

吉林, 王曙, 蔡国森, 仇晶辉, 吴晓莉, 韦广乐

(江苏省盐城市第三人民医院 麻醉科, 江苏 盐城, 224001)

关键词:右美托咪啶; 罗哌卡因; 硬膜外阻滞

右美托咪啶是一种新型高选择α2肾上腺素能受体激动剂，它具有一定的镇痛、镇静、抑制交感神经活性及抗焦虑作用，对呼吸无抑制，还对心、脑、肾等器官功能有保护作用[1], 常用于术前用药和麻醉辅助用药。近年来研究[2-5]表明，椎管内注射α2受体激动剂能减少局麻药用量，缩短起效和延长作用时间和加强镇痛作用。本研究探讨右美托咪啶复合罗哌卡因硬膜外阻滞对TUVP经尿道气化电切手术麻醉效果的影响。

1资料与方法

1.1　临床资料

选择2012年6月—2013年12月行TUVP手术患者60例，年龄60～85岁，体质量50～75 kg，ASA Ⅱ～Ⅲ级，有椎管内麻醉禁忌、药物过敏、心脏传导阻滞和高血压等基础疾病的患者排除。随机分为D组(n=30)和R组(n=30)。D组为右美托咪啶+罗哌卡因组，R组为生理盐水+罗哌卡因组，2组患者术前临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2　麻醉方法

2组患者入室后开放静脉输注钠钾镁液200～300 mL扩容，持续监测血压、心电图、血氧饱和度，鼻导管吸氧，必要时行深静脉穿刺置管，输液、监测中心静脉压。选择L2～3间隙穿刺向头端置管3～4 cm后改平卧位。给予试验量2%利多卡因3 mL，无全脊麻征象后，D组给予0.596%甲磺酸罗哌卡因15 mL+0.5 μg/kg右美托咪啶(1 mL), R组给予0.596%甲磺酸罗哌卡因15 mL+生理盐水(1 mL)，间隔5 min缓慢注药。当血压下降达到30%时给予去氧肾上腺素纠正，心率低于50次/min时，给予阿托品纠正。

1.3　观察指标

① 连续监测并记录BP、HR、SpO2和RR; ② 感觉阻滞起效时间(T1)即感觉平面开始阻滞的时间；麻醉充分的时间(T2)即感觉阻滞达到最高平面且固定的时间；麻醉维持时间(T3)即麻醉充分至感觉平面开始消退的时间；以及镇痛时间(T4); ③ 给药30 min后采用改良Bromage评分(0级—无运动神经阻滞；1级—不能抬腿；2级—不能弯曲膝部；3级—不能弯曲踝关节)评定运动阻滞程度; ④ 麻醉效果的评价，包括镇痛、肌肉松弛情况和牵拉反应(0级—麻醉失败，需改全麻; 1级—镇痛效果一般，中等或持续疼痛，需要辅助用药，腹肌紧张，牵拉反应严重; 2级—镇痛效果良好，腹肌松弛，轻微牵拉反应; 3级—镇痛效果极好，腹肌松弛，病人安静无反应); ⑤ 不良反应及并发症 如术中恶心、呕吐、头痛、尿潴留、心动过缓和低血压发生率，术后72 h随访有无神经系统并发症。

2结果

2组患者术前一般情况及术中血流动力学变化情况差异无统计学意义(P>0.05); D组感觉阻滞起效及麻醉阻滞完全时间均短于R组(P<0.05); D组麻醉维持及镇痛时间均长于R组(P<0.05), 而2组Bromage评分差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。

表1　2组患者感觉阻滞起效、维持镇痛时间比较

与R组比较,*P<0.05。

D组麻醉效果1级和2级低于R组，而3级明显高于R组(P<0.05), 见表2。

2组围术期不良反应差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2　2组患者麻醉效果的比较

与R组比较，*P<0.05。

3讨论

有研究表明，α受体激动剂可乐定复合罗哌卡因作为局麻药能缩短硬膜外麻醉感觉阻滞起效时间和运动阻滞起效时间，延长其作用时间及术后镇痛时间。右美托咪啶是强效、高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，其选择性α2∶α1为1 620∶1。研究[6]认为，右美托咪啶的硬膜外镇痛和肌松作用不是通过辅助局麻药产生，而是有其他机制。α2AR广泛分布于中枢与周围神经系统，且在突触前和突触后都有表达。α2AR是G蛋白偶联家族成员，激动时会引起细胞膜Ca+内流、K+外流，导致细胞膜超极化[7]。硬膜外注药后可直接作用脊髓神经元突触前膜和后膜上的α2受体，抑制伤害性刺激信息向更高级中枢的传递[8]。李红等[9]研究表明，硬膜外腔注射右美托咪啶可降低罗哌卡因的硬膜外阻滞的EC50, 其推荐剂量为0.5 μg/kg。本研究观察0.5 μg/kg的右美托咪啶硬膜外用药在老年骨科手术麻醉中的应用。

表3　2组患者不良反应发生的比较

蓝斑是脑内2肾上腺素能受体最密集的区域,是负责调节觉醒与睡眠的关键部位，右美托咪啶作用于蓝斑核内的2A 受体产生镇静催眠抗焦虑作用，且无呼吸抑制作用。右美托咪啶治疗寒战的机制可能有两方面：一是右美托咪定具有镇静催眠抗焦虑作用，可以减轻患者的焦虑和恐惧，从而减少寒战的发生；二是通过作用下丘脑体温调节中枢，降低寒战阈值[10]，从而减少寒战的发生。Doufas AG等研究发现，靶血浆浓度为0.4 ng/mL的右美托咪啶和0.3 g/mL哌替啶,能够使寒战阈值降低。本研究结果显示，D组感觉阻滞起效时间及麻醉充分时间均短于R组，D组麻醉维持时间及镇痛时间均长于R组，D组麻醉效果3级数明显高于R组，D组寒战明显少于R组，未见明显不良反应和神经系统并发症，且循环稳定。

参考文献

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[10]Talke P, Tayefeh F, Sessler D I, et al. Dexmedetomidine does not alterthe sweating threshold, but comparably and linearly reduces the vaso-constriction and shivering thresholds[J]. Anesthesiology, 1997, 87(4): 835.

收稿日期:2015-01-20

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-139-02

DOI:10.7619/jcmp.201519051