腰硬联合麻醉后母体血流动力学及脐动脉血流的变化研究

腰硬联合麻醉后母体血流动力学及脐动脉血流的变化研究

白延斌1, 刘磊1, 胡彬1, 马鹏2

(陕西省延安大学附属医院, 1. 麻醉科; 2. 消化内科, 陕西 延安, 716000)

关键词:硬膜外麻醉; 硬腰联合麻醉; 血流动力学

随着现代产科的不断发展，剖宫产手术已经成为一种较为常见的辅助分娩方法。对于产妇妊娠时出现头盆不称、胎位或产道异常、胎儿宫内窘迫或产妇合并有前置胎盘、子痫、重度子痫前期、胎盘早剥等妊娠并发症者，剖宫产可以大大提高分娩的成功率以及母体与胎儿的生命安全[1]。由于孕期母体的正常生理状态会发生改变，尤其在血流动力学方面[2], 而且手术时需要进行麻醉，麻醉后可能出现的低血压等不良反应将使母体的心肺功能承受更多的负担，从而使母胎的生命安全受到威胁[3]。近年来，已有相关研究指出不同的麻醉方式对于手术时母体的血流动力学以及脐动脉血流变化的影响不一样，但相关研究仍较少。本科分别采用腰硬联合麻醉与单纯硬膜外麻醉两种不同的麻醉方式对准备行剖宫产术的孕妇进行麻醉，并对比两种麻醉方式的母体血流动力学以及脐动脉血流变化，以探讨腰硬联合麻醉对母体血流动力学及脐动脉血流的影响，现将结果报告如下。

1资料与方法

1.1　一般资料

选取2013年1—6月本院的足月孕妇40例作为对照组，2013年7—12月本院的足月孕妇40例作为实验组，2组均为足月怀孕，均选择剖宫产术辅助分娩，2组孕妇术前ASA评估均为Ⅰ～Ⅱ级。对照组产妇的年龄为21～34岁，平均年龄(27.34±2.82)岁，身高1.42～1.76 m，平均身高(1.63±0.42)m，体质量52～77 kg, 平均体质量(59.56±3.25) kg，怀孕次数1～5次，平均(1.67±0.33)次，既往分娩次数0～3次，平均(0.96±0.22)次。实验组产妇的年龄为20～35岁，平均年龄(26.94±3.12)岁，身高1.45～1.75 m, 平均身高(1.64±0.39) m, 体质量51～79 kg, 平均体质量(60.23±3.44) kg, 怀孕次数1～5次，平均(1.77±0.41)次，既往分娩次数0～4次，平均(1.08±0.26)次。所有孕妇年龄、身高、体质量、怀孕次数及既往分娩次数等一般资料均无明显差异(P>0.05)。所有孕妇均同意参与该研究并签署知情同意书，本研究经本院伦理学委员会批准。

入选标准：所有孕妇均为单胎足月妊娠，术前ASA评估均为Ⅰ～Ⅱ级，术前母体及脐动脉血流动力学检测均无明显异常。排除标准: ① 合并有妊娠特有疾病：妊娠期高血压病、妊娠期糖尿病、重度子痫前期、子痫等; ② 妊娠合并内外科疾病：心脏病、特发性血小板减少性紫癜、急性胰腺炎等; ③ 妊娠晚期出现慢性胎儿宫内窘迫; ④ 有麻醉药物过敏史等麻醉禁忌。

1.2　仪器器材

母体血流动力学检测采用FloTrac-vigileo系统，该系统为爱德华公司自主研发的以动脉压力的波形来监测心排血量的微创技术，其组织包括主机、光学模块和FloTrac传感器等。使用方法为通过将传感器置入患者桡动脉或股动脉以采集动脉中的压力信号，输入患者的年龄，性别、身高、体质量等数据，即可连续算出患者血流动力学指标。脐带动脉血流检测采用应用东芝阿波罗-770A型彩色多普勒超声诊断仪进行检测，探头频率为3.5 MHz。

1.3　方法

① 麻醉前准备：所有孕妇均做好充分的术前准备，进入手术室后通过鼻导管给养、建立静脉输液通道，连接心电监护仪监测孕妇的心率(HR)、心电图、血压(BP)、血氧饱和度(SpO2)，术前予预防性扩容。首先，选择左侧桡动脉进行穿刺，将Flotrac压力传感器置入动脉内，并将其与Vigileo监护连接，再输入患者的性别、年龄、身高、体质量，系统自动生成孕妇的体表面积，检查动脉波形是否正常，归零后确认一切无误后，开始连续测量患者的血流动力学指标，每间隔20 s记录1次；然后采用彩色多普勒超声诊断仪检测脐动脉血流; ② 麻醉：对照组[4]孕妇取右侧卧位，充分暴露腰椎棘突间隙，麻醉医生选取16 G硬膜外穿刺针经L2～3腰椎间隙进行穿刺，穿刺成功后再将一次性腰麻导管置于蛛网膜下腔内，导管留置长度为1～2 cm, 首先注射浓度为0.75%的罗哌卡因0.5～1 mL, 给药后10 min检查麻醉阻滞的节段，根据麻醉效果、阻滞的节段水平以及手术时孕妇的反应决定是否再次给药。实验组[5]孕妇取右侧卧位，充分暴露腰椎棘突间隙，麻醉医生选取25 G/16 G腰-硬联合穿刺针于L2～3腰椎间隙进行穿刺，先行硬膜外穿刺，穿刺成功后，再沿硬膜外穿刺置入针腰穿针，注意针孔应朝向孕妇头侧，经硬膜外穿刺针置入给药导管3～4 cm以备用，经腰麻穿刺针向蛛网膜下腔注射0.75%的罗哌卡因1～2 mL, 给药后10 min根据麻醉效果、阻滞的节段水平以及手术时孕妇的反应决定是否沿硬膜外所置导管给予0.75%的罗哌卡因; ③ 给药后5 min再次用彩色多普勒超声诊断仪检测脐动脉血流。常规消毒铺巾，行剖宫产手术。

1.4　观察指标

① 母体血流动力学检测，包括心输出量(CO)、平均动脉血压(MAP)、心指数(CI)、每搏输出量(SV)，检测时间点为麻醉前(T1)、麻醉后3 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、30 min(T5)、手术结束(T6); ② 脐带动脉血，包括收缩期最大峰值流速与舒张末期流速比值(S/D), 阻力指数(RI), 检测的时间点为麻醉前(TⅠ), 麻醉后5 min(TⅡ)。

1.5　统计学方法

应用SPSS 19.0软件对所获得的数据进行统计分析，计数资料组间比较采用卡方检验，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，设定检验标准为0.05，当P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2组母体血流动力学动力学比较，2组麻醉前所有指标均无明显差异(P>0.05), 2组组内比较麻醉前后有显著差异(P<0.05); 组间T2、T3、T4比较，实验组CO、HR、MAP、CI的变化明显小于对照组(P<0.05), 见表1。2组麻醉前后脐带动脉血的S/D、RI等均无明显差异(P>0.05), 见表2。

表1　2组母体血流动力学变化情况对比

与同组T1比较，*P<0.05; 与同期对照组比较，#P<0.05。

表2　2组脐带动脉血流变化情况对比

3讨论

妊娠期间，正常母体的血容量增加、外周血管阻力明显降低，导致心输出量明显升高，同时也导致心脏结构发生改变，出现左心室舒张末期容积增大，心室壁增厚，进而出现心肌收缩力上升，每搏输出量增加。有研究指出，孕早期这一变化并不明显，而随着孕期增加，每搏输出量与心输出量将逐渐上升，至妊娠后期达到峰值。此变化表明，妊娠末期母体的心血管负担最大。

剖宫产术是目前临床上较为常用的辅助分娩的手段。由于妊娠过程中孕妇常合并各种妊娠并发症或妊娠期合并有其他内科疾病，严重威胁母胎的生命安全，迫使孕妇必须尽快或者立即行剖宫产以顺利分娩。麻醉是手术顺利进行的一个关键步骤。临床上，对于剖宫产术常采用的麻醉方式有单纯硬膜外麻醉、单纯蛛网膜下腔麻醉、腰硬联合麻醉等方式[6]。传统观念关注的重点是麻醉导致的呼吸抑制及低血压，为了避免此情况的发生，麻醉医师选择单纯硬膜外麻醉的麻醉方式，可使麻醉药物较少进入蛛网膜下腔，可以有效避免呼吸循环系统受到抑制[7]。然而，因硬膜外麻醉阻滞的节段较为局限，盆腔神经无法完全阻滞，为解决此问题，常选择加大麻醉药的用药量以阻滞脊髓节段，但此法由于使用药物量大，使药物的不良反应发生率增加，而且大量的麻醉药物可通过弥散作用扩散至蛛网膜下腔，可产生缓慢的脊柱麻醉效果，且脊神经根有神经鞘包绕，不利于药物发挥作用，故导致麻醉的诱导时间较长且易因阻滞不完全而影响麻醉效果，从而增加孕妇手术的痛苦以及对胎儿产生不利的影响，同时不利于手术的进行[8]。

有学者主张采用单纯蛛网膜下腔麻醉，即腰麻，然而由于麻醉时药物进入蛛网膜下腔，使麻醉节段不易控制，常出现较广的阻滞范围，使血管的舒张反应范围广，出现低血压。若麻醉节段超过T4，心交感受到抑制，迷走兴奋，而出现心动过缓。同时，由于腰麻易出现较高节段的阻滞，使得胸段脊神经受到广泛阻滞，出现肋间肌麻痹，患者可出现胸闷气促，胸式呼吸减弱，严重者全部脊神经阻滞后可出现呼吸停止、心跳骤停[9]。为解决以上问题，有学者指出采取腰硬联合麻醉，将硬膜外麻醉与腰麻的有点结合起来，同时又避免了其缺点。腰硬联合麻醉具有起效快、阻滞完全、充分肌松等优点，同时其可通过硬膜外置管控制麻醉平面，此麻醉方法目前被广泛应用于下腹部及下肢手术。

目前，对于剖宫产术麻醉方式的选取，不同学者仍存在分歧。有研究[10]显示，剖宫产麻醉方式选择中，与单纯硬膜外麻醉相比，腰硬联合麻醉具有麻醉效果优、麻醉诱导时间短、减少麻醉药物用量的优势，值得在临床上广泛应用。为研究腰硬联合麻醉对母体血流动力学变化与脐动脉血流的影响，本研究将其引入剖宫产术中，将其与单纯硬膜外麻醉进行对比。本研究结果显示，2组组内对比，母体血流动力学指标CO、HR、MAP、CI麻醉前与麻醉后3、10、15 min相比有明显差异(P<0.05), 且实验组中麻醉后3、10、15 min的CO、HR、MAP、CI变化明显小于对照组(P<0.05), 可见腰硬联合麻醉对于母体血流动力学影响比单纯硬膜外麻醉小; 2组组内麻醉前后脐带动脉血的S/D、RI等均无明显差异(P>0.05)。

综上所述，剖宫产时采用腰硬联合麻醉的麻醉方式对母体的血流动力学变化及脐动脉血流变化的影响较单纯硬膜外麻醉小，安全、可靠，值得临床上推广。

参考文献

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收稿日期:2015-03-22

中图分类号:R 614

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2015)19-183-03

DOI:10.7619/jcmp.201519070