基于公益性的公立医院综合绩效评价指标体系实证研究

张志强 顾啸天 熊季霞

南京中医药大学经贸管理学院，南京，210023

基于公益性的公立医院综合绩效评价指标体系实证研究

张志强 顾啸天 熊季霞

南京中医药大学经贸管理学院，南京，210023

摘要公立医院改革是医疗卫生改革的重点，本文立足于公立医院公益性的本质，首先通过专家咨询法，并结合均值和变异系数法确定了各级指标，然后采用层次分析法确定了指标的权重，完成了基于公益性的公立医院综合绩效评价指标体系的构建。该体系由一、二、三级指标构成，其中一级指标2个，分别为公益性、经济性指标；二级指标11个，包括医疗服务质量、医疗服务效率、社会满意度等指标；三级指标34个，包括治愈好转率、危重病人抢救成功率、院内感染率等指标。最后运用加权秩和比法与模糊综合评价法对选取的6家医院进行实证应用与分析，实证结果与现实情况吻合。

关键词公立医院；公益性；综合绩效

新医改强调公立医院绩效评价应综合考虑社会效益与经济效益，并应突出公益性质。针对目前医患关系紧张的局势，我国亟需建立一套基于公益性的公立医院综合绩效评价指标体系。构建这套体系对于科学评价公立医院具有重要意义，有利于加强公立医院管理，促进其履行公益性职能，为形成有效的激励机制提供基础。

1 综合绩效评价指标体系的构建

1.1 指标初选

在指标初选时遵循SMART原则，分别对应具体的(Specific)、可衡量的(Measurable)、一致的(Accordant)、现实的(Realistic)、有期限的(Timed)5个原则[1]。该原则是根据美国马里兰大学及心理学教授洛克的目标设置理论在实践中总结出来的，通常运用于目标管理与绩效评价领域。在该原则下，通过查阅文献、《中国卫生统计年鉴》、《医院管理评价指南》、《卫生统计报表》等资料，最终选择一级指标2个，分别为公益性、经济性指标；二级指标13个，分别为医疗服务质量、医疗服务效率、医疗服务费用负担、社会满意度、公益卫生服务完成情况、医疗技术水平、医院管理水平、医院创新能力、偿债能力、营运能力、营利能力、成本控制能力、发展能力指标，其中前8个是公益性指标，后5个是经济性指标；三级指标62个，其中包括37个公益性指标和25个经济性指标。

1.2 专家咨询及量表设计

邀请来自江苏省卫生行政部门(如卫生计生委)、医学会、公立医院、医学类院校的30位专家进行2轮专家咨询。其中卫生行政部门专家4位，医学会专家4位，公立医院12位，医学类院校10位，各专家的平均年龄为41.3岁，平均工作年限为16.7年，职称均为副高及以上。专家咨询量表的设计采用李克特5分量表法，按指标的重要性分别赋值1-5分，赋值越大代表指标越重要[2]。两轮专家咨询量表的区别是，第一轮咨询指标为初选绩效评价指标，而第二轮是由第一轮咨询结束后保留的指标。

1.3 指标筛选方法

专家咨询完成后，指标筛选数据处理综合运用均值μ和变异系数法CV，其公式如下：

(1)

(2)

其中，ci为评分赋值，ai为评分赋值为i时的人数，N为评价总人数，σ为标准差。

指标筛选条件为μ≥3.99且CV<0.22[3]，若通过处理专家咨询得到的指标满足此筛选条件，则保留该指标，否则删除指标。

1.4 构建结果分析

通过完成对2轮专家咨询的数据处理，各指标的赋值均数在4.10-5.00之间，变异系数在0.00-0.18之间，符合指标的筛选条件，最终构建了一套由2个一级指标、11个二级指标、34个三级指标构成的基于公益性的公立医院综合绩效评价指标体系，如表1。

对公立医院综合绩效的评价主要以三级指标的考核为主，表1显示，指标体系中除社会满意度包含的3个三级指标外，其余三级指标在各家医院均有统计，或均可通过公式间接得到。这样大大降低了政府或医院管理者评价医院综合绩效的难度。对于社会满意度3个指标，可以满意度问卷的形式得到，可操作性较强。

2 基于公益性的公立医院综合绩效评价指标体系的定权

本研究采用层次分析法(AHP)定权[4]。建立层次结构模型，一、二、三级指标分别对应目标层、准则层、指标层。见图1。

图1　层次结构模型

一级指标二级指标三级指标综合权重公益性医疗服务质量治愈好转率(0.364)0.062(0.611) (0.278)危重病人抢救成功率(0.258)0.044院内感染率(0.105)0.018入院与出院诊断符合率(0.184)0.031年每百床医疗纠纷案件数(0.089)0.015医疗服务效率日人均门诊人次(0.165)0.012 (0.123)日人均急诊人次(0.165)0.012专家门诊日均治疗人次(0.101)0.008平均住院日(0.350)0.026病床使用率(0.219)0.016医疗服务费用门诊患者均次费用(0.500)0.057 负担(0.185)住院患者均次费用(0.500)0.057社会满意度门诊患者满意度(0.387)0.037 (0.156)住院患者满意度(0.387)0.037职工对医院满意度(0.226)0.022公益卫生服务完年提供公共卫生服务次数(0.556)0.063 成情况(0.185)年公共卫生突发事件救援次数(0.444)0.050医院创新能力每百人发表核心期刊论文数(0.328)0.015 (0.073)每百人科研成果奖励数(0.411)0.018各类培训人数与职工总数比(0.261)0.012经济性偿债能力资产负债率(0.458)0.013(0.389) (0.075)流动比率(0.249)0.007现金比率(0.293)0.009营运能力存货周转率(0.321)0.020 (0.163)流动资产周转率(0.454)0.029总资产周转率(0.225)0.014营利能力净资产收益率(0.281)0.030 (0.275)总资产收益率(0.229)0.024成本费用利润率(0.490)0.052成本控制能力百元业务收入变动成本(0.556)0.027 (0.125)管理费用占总支出比例(0.444)0.022发展能力净资产增长率(0.370)0.052 (0.362)总资产增长率(0.230)0.032收支结余增长率(0.400)0.056

定权结果如表1。公益性与经济性的权重之比约为3∶2，公益性的权重较大，符合新医改强调公益性的基本要求，也符合本研究基于公益性构建的公立医院综合绩效评价指标体系的现实需求。同时，三级指标的综合权重值显示了本研究所建指标体系对公益性的偏好，有助于缓解医患矛盾加剧等问题。指标完成定权后，基于公益性的公立医院综合绩效评价指标体系相对更完整。

3 基于公益性的公立医院综合绩效评价指标体系的实证分析

3.1 实证研究方法

3.1.1 加权秩和比法。秩和比法(RSR)是一种集古典参数统计与近代非参数统计各自优点于一体的统计分析方法，不仅适用于四格表和行×列表资料的综合评价，而且也适用于计量资料和分类资料的综合评价[5]。考虑不同指标权重时，需计算加权秩和比，即采用加权秩和比法(WRSR)。

3.1.2 模糊综合评价法。模糊综合评价法有一级和多级模型，本研究采用多级模型，应用其中的三级模糊综合评价法。模糊综合评价法的基本决策模型为B=A·R。

两方法评价所需数据来源于某市2013年各区县公立医院年报表，数据真实、可靠。所选6家医院分别用H1-H6表示，且均为三甲公立医院。

针对报表未涉及数据，主要是满意度数据，采用问卷调查法。分别设计门诊患者满意度、住院患者满意度、职工对医院满意度3份问卷进行实地调查。问卷采用李克特五分法设计，对问卷各项目分别赋予1-5分，得分越高，说明满意度越高。三类满意度得分均采用模糊综合评分法测算[6]。

3.2 实证研究结果

表2　6家医院综合绩效的WRSR的分布及Probit情况表

以表2中的Probit为自变量，WRSR为因变量，建立的回归方程如下：

此方程中P<0.01，说明有统计学意义[7]。

最后参照合理分档法，根据上述回归方程计算WRSR值的划分，其结果如表3。

表3　6家医院综合绩效合理分档结果

表3显示了医院H2的综合绩效最好，H4的最差。

3.2.2 模糊综合评价法结果。经过数据处理，最终得到6家医院的三级模糊综合评价结果如表4。由三级模糊合成结果可知，H2的综合绩效排名第一，其次是H5、H6、H1、H3，H4排名最后。

3.2.3 两方法评价结果相关性分析。表5显示了加权秩和比法与模糊综合评价法的评价结果。为验证两方法评价结果的相关性，本研究采用Spearman秩相关分析[8]。处理后得到的相关系数为0.943(P<0.01)，有统计学意义，且呈高度正相关。

3.3 实证结果分析

指标体系构建的最终目的是对医院的综合绩效进行评价，并找出各医院的优势与不足，从而进行针对性整改。本研究将综合考虑WRSR法和模糊综合评价法的结果，对所选6家医院的综合绩效做出分析。本研究按照WRSR法的合理分档结果进行分析，分析过程着重关注模糊综合评价法的合成过程。

3.3.1 等级为优的医院H2。高层指标的模糊合成结果显示，H2的公益性效果在6家医院中排名第一，而经济性效果排名第五，可见，该院比较注重公益性，符合新医改要求。从公益性和经济性的排名结果分析，虽然该院经济性效果较差，但其综合绩效排名仍为第一，显然，公益性效果更能深入人心，由此为医院树立良好的社会形象。逐步分析低层指标的模糊合成结果，寻找该院经济性效果较差的环节。从5个影响经济性效果的指标出发，可发现该院的成本控制能力较差，在6家医院中排名最后，故对于该院应重点改善成本控制能力，狠抓百元业务收入变动成本和管理费用占总支出比例指标，提出相应改进措施。当然，对于提出的改进措施要综合考虑公益性效果，要在保证公益性效果稳定的情况下逐步改善成本控制能力，不可在提升成本控制能力的同时影响公益性效果，进而导致综合绩效的下降。

表4　6家医院三级模糊综合评价结果表

注：“＊”表示一列中的最大值，“△”表示一列中的最小值。

表5　WRSR法与三级模糊综合评价法评价结果对比表

3.3.2 等级为中的4家医院H3、H1、H5和H6。4家医院具有一定共性，但具体情况存在差异。以H3为例，可发现H3的公益性效果最差，而经济性效果最好，是6家医院中比较典型的背离新医改要求的医院。如果朝该方向发展，将背离政府办医的目的，阻碍医院的可持续发展。继续深入研究发现，该院需重点改进医疗服务质量和创新能力，两者效果在6家医院中均排在最后，所以要相应找出影响医疗服务质量和创新能力的各因素，重点改善服务质量，提升创新能力。当然，以上措施也要基于综合考虑，从长远利益出发，切勿一味追求高质量和加强创新能力，而严重阻碍医院的可持续发展。

3.3.3 等级为差的医院H4。H4排名最后，管理者应重点加强对该院的管理。从公益性和经济性效果分析，H4的公益性效果排第五，而经济性效果排最后，两者效果均较差，直接导致其综合绩效水平低下。深入研究发现，该院在医疗服务效率、公益卫生服务完成情况、偿债能力和发展能力方面均排名最后，因此，管理者应重点加强这四方面的管理。当然，对于H4，管理者不可急于求成，应该有条不紊地开展工作，以期获得长远利益，提高其综合绩效水平。

4 讨论

4.1 指标体系构建可靠性分析

指标体系构建需经过可靠性分析以验证体系的科学性[9]。本研究严格按照SMART原则，在专家咨询时，两轮咨询量表的回收率与有效率均为100%，说明各专家对此研究积极性及关注度较高。一般经研究表明，公立医院综合绩效评价指标体系中各指标的筛选需进行3轮专家咨询比较合适[10]。但鉴于本文在设计专家咨询量表时，笔者在前期多次查阅了在此领域专家的相关图书与文献，参考涉及量大，在此基础上设计的量表较一般量表质量更高，针对性也更强。对所邀请专家的选取也很严格，保证了咨询专家在这领域的权威性。两轮专家咨询结束后，各专家的观点已较集中，观点差异性很小，满足建立基于公益性的公立医院综合绩效评价指标体系的要求。因此，完成2轮专家咨询便最终确定了该指标体系。

4.2 指标体系适用性与可操作性分析

新医改强调了公立医院的公益性质，很多学者对此进行了研究，并在绩效考核体系中加入体现公益性的指标[11-13]。本研究立足已有研究，将公立医院综合绩效指标分为公益性与经济性2个一级指标，且公益性权重与经济性比例为3：2，与新医改要求相符，对我国公立医院具有适用性。实证研究可检验所建指标体系的可操作性，因此进行实证分析很有必要，近年来很多学者对指标体系进行了实证研究[14-15]。本研究实证操作过程显示，笔者选取综合绩效三级指标的数据较易获得，极大降低了评价难度，可操作性较强。

4.3 综合绩效评价方法分析

综合绩效评价方法很多，选择不同的方法最终得到的结果可能存在差异[16]。通过文献研究总结出目前常用的医院绩效评价方法有综合指数法、加权TOPSIS法、加权秩和比法、主成分得分法、模糊综合评价法等。本研究最终选择了加权秩和比法与模糊综合评价法，这两个方法广泛应用于卫生领域的多指标综合评价、统计预测预报、统计质量控制等方面，具有系统性强、结果清晰等优点。从实证分析过程可以看出，采用这两个方法评价公立医院的综合绩效简单易行，可操作性强，且可清楚找出医院综合绩效各环节的优劣，有助于针对性整改。实证结果也显示，两方法的评价结果具有很强的相关性，且与现实情况相吻合。

4.4 局限性分析

本研究构建的指标体系尚属初探，某些指标仍需完善，如“危重病人抢救成功率”、“年公共卫生突发事件救援次数”等指标可能并不适用于部分公立专科医院及县级公立医院。此外，本研究实证分析选取的公立医院数量较少，具有一定的局限性，距离大规模的实践运用尚需反复改进与完善。

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Empirical Analysis of the Evaluation Index System of Public Hospital Comprehensive

Performance Based on the Public Welfare

Zhang Zhiqiang et al

NanjingUniversityofChineseMedicine,Nanjing, 210023

AbstractPublic hospital reform is the key to health reform. Based on the public welfare of public hospitals, Firstly, this paper uses Delphi together with the mean value and variation coefficient method to the indexes atall levels, and then uses AHP to determine the weight of each index and establishes the evaluation index system of public hospital comprehensive performance based on the public welfare. The index system consists of 2 indexes of the 1st level, including public welfare and economy indexes, 11 indexes of the 2nd level, including quality of medical services, efficiency of medical services, social satisfaction indexes and so on, and 34 indexes of the 3rd level, including improved cure rate, survival rate of critically ill patients, hospital infection rate indexes and so on. Finally, the paper uses WRSR and fuzzy comprehensive evaluation method to empirically apply and analyze the selected six hospitals and the empirical results are consistent with the real sort.

Key WordsPublic Hospital; Public Welfare; Comprehensive Performance

(收稿日期2015-01-12;编辑柴慎华)

通讯作者：熊季霞，xjx1128@163.com。

基金项目：国家自然科学基金资助项目“新医改背景下公立医院法人治理结构对综合绩效影响的理论与实证研究”，编号为71203101；教育部人文社会科学研究项目“基于公益性的公立医院法人治理研究”，编号为10YJC630300；江苏省大学生创新训练计划重点项目“公立医院综合绩效的影响因素与提升政策研究”，编号为201410315038Z；江苏省青蓝工程资助项目。

中图分类号R197.3

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.013