海口市7家社区卫生服务机构慢性病管理现状调查

刘国君陈林徐琼花钟丽

1海南医学院临床学院，海口，571101；2海南医学院管理学院，海口，571101

海口市7家社区卫生服务机构慢性病管理现状调查

刘国君1陈林2徐琼花2钟丽2

1海南医学院临床学院，海口，571101；2海南医学院管理学院，海口，571101

摘要目的：了解海口市社区卫生服务机构开展慢性病管理的现状，发现问题，提出相关政策建议。方法：采用简单随机抽样方法，选取海口市7家社区卫生服务机构进行调查，结合专家访谈的方法获取相关信息。结果：海口市社区卫生服务机构私有化程度高，机构建设规模差异较大，慢病管理率参差不齐，管理制度有待完善，专职公共卫生人员薪酬偏低。结论：加强体系建设，统筹规划机构布点；提高民办社区卫生服务机构执业准入标准和监管，健全慢病管理制度，逐步增加管理内容;提高机构公共卫生人员薪酬待遇，加强人才队伍建设。

关键词社区卫生服务；慢性病；管理

城市社区卫生服务机构是城市居民健康的第一道“防线”，承担着辖区内大量的公共卫生服务项目。自1997年起，国家先后颁布了若干文件促进城市社区卫生服务的发展，并初步形成了多元化办医格局。目前，全国大多数城市的社区卫生服务以公立机构为主导，但海口市则以民办机构为主。因此，海口市这一特性使得研究具有重要的现实意义。

1 资料来源与方法

自行设计问卷调查表，采用简单随机抽样方法，选取海口市7家社区卫生服务机构填报2013年国家基本公共卫生服务执行情况的数据；发放7份问卷，回收7份，问卷回收率和有效率均为100%。问卷内容包括社区卫生服务机构的基本情况、人力资源情况、公共卫生服务执行情况等内容。数据采用双人双机录入，利用EXCEL2007对录入数据进行整理分析。

2 结果

2.1 社区卫生服务机构基本情况

7家机构中仅有1家是公立，其余均为民办，且机构用地面积也参差不齐。在服务人口相当的情况下，社区卫生服务机构房屋建筑面积相差3-5倍。见表1。

表1 7家社区卫生服务机构基本情况机构编号服务人口

2.2 社区卫生服务机构卫生技术人员结构及收入情况

机构卫生技术人员配备相对比较简单，通常包括医师(临床医师、中医师)、护士、药师/士、防保人员(公共卫生人员)，基础较好的机构会配备医技人员。从表2可知，临床医师收入较高，平均约为4.3万元；其次是公卫人员，约为3.5万元；护士平均收入约为2.9万元。结合表1中服务人口数来测算，专职公卫人员人均服务人口为2485人，最高为18530人。

表2 7家社区卫生服务机构主要卫生技术人员情况

2.3 7家社区卫生服务机构慢病管理情况

2013年，国家基本公共卫生服务项目为11大项，其中慢性病管理涉及高血压、糖尿病(2型)两个管理内容。海口市7家机构慢性病管理情况如表3。7家机构的慢性病管理水平参差不齐。从慢病管理率来看，有两家CHS机构的两项慢病管理率均达到100%；高血压管理率最低为37.53%(453/1207)，平均为62.01%；糖尿病管理率最低为20.48%(198/967)，平均为65.34%。

表3 7家社区卫生服务机构慢病管理情况

3 讨论

3.1 海口市社区卫生服务机构以民办为主， 机构规模差异较大

研究选取的7家机构中6家为民办，且机构规模差异较大，占地面积最大的为2500 m2，最小的为366m2。由于抽取样本量较小，数据有可能存在抽样误差，为进一步分析原因，与海南省卫生厅妇社处领导访谈时得知海口市社区卫生服务机构大部分为民办，其他市县甚至连1家公立社区卫生服务机构都没有。张雪晖等人指出，到2011年海口市拥有社区卫生服务机构88家，其中公立10家，私立78家[1]。这一现象有着较为复杂的历史原因，但主要原因还是政府不够重视，对城市基层医疗机构投入不足，有些公立机构甚至由于经费投入不足，设备老化、人才流失严重，最后连基本的医疗卫生服务都无法正常开展。然而，由于医疗服务的特殊性，供给处于主导地位，容易导致诱导需求，以此获取高额利润，因此也吸引了社会资本进入，加之政策上给予免税和审批程序的简化等支持，加快了民办社区卫生服务机构的发展。由于体制原因，民办机构的人员工作经费、设备投入等支出均不属政府补偿范围，机构规模主要取决于办医主体的经济实力，机构规模越大，卫生技术人员和服务能力就越强，可以推断，提供公共卫生服务能力也就越强。

中央编办等4部门《关于印发<城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见>的通知》(中央编办发〔2006〕96号，以下简称《通知》)提出：政府原则上按照街道办事处范围或3-10万居民规划设置社区卫生服务中心，根据需要可设置若干社区卫生服务站。调研的7家机构服务人口最多为22366人，最少为8664人，均为社区卫生服务站，规模相对较小，服务能力也相对较差。其原因在与民办机构的设置主要是根据机构的诊疗设备、卫生技术人员数和机构占地面积来核定是否为中心或站，并未考虑到街道办事处或服务范围内居民数量，无形中导致机构的服务能力与居民需求不相匹配，特别是居民较密集的区域公共卫生服务项目难以保质保量完成。

在海口市，民办机构占据了主导地位，城市基层医疗机构市场化程度较高，这一格局有利也有弊。利是政府办医成本节约，充分发挥市场竞争机制，实现多元化办医格局，满足了不同层次的就医需求。弊端在于民办机构 “重医轻防”和趋利行为必然存在，提供基本公共卫生服务的积极性不高，易导致市场失灵。金生国指出有些民办机构的高血压、糖尿病病人规范化管理和社区健康教育工作，容易参杂药品推销和诱导医疗的内容，规范化管理的健康档案多数不规范[2]。姚岚等指出民办机构还不太重视公共卫生服务，居民对此满意度较低[3]。对于民办机构，政府虽然要求其有承担公共卫生服务的义务和职责，但实际上难以对其进行绩效考核，在服务行为上更是难以有效监控，服务质量难以保证。

3.2 专职公卫人人员薪酬偏低，易导致人才流失

表2数据显示，调查的7家机构中公共卫生人员最少的是1名，最多为9名，平均为3.85名，达到文件要求的每万名居民配1名公共卫生医师的最低配置标准。但是，黄俊芳指出根据目前实际工作量测算出每万服务人口所需公共卫生服务人力为1.36人，理想工作状态下为4.18人[4]。海口市属于沿海省会城市，人口相对较为稠密，因此，在公共卫生医师配置方面也应当高于标准。但是，民办机构中的人力资源配置标准不完全受政府管控。访谈卫生行政管理部门领导得知，有些民办机构在人员配置方面主要是为了应对政府的检查而临时配置的，加之民办机构较少，可推断，海口市整体上公共卫生人员缺乏。

表2数据还显示，公共卫生人员工资仅为3.5万元/年。《海南省关于按2013年度在岗职工平均工资征缴社会保险费和计发社会保险待遇的通知》(琼人社发〔2014〕144号)指出：2013年度全省在岗职工年平均工资为45573元，海口市为46175元。随着国家基本公共卫生服务均等化目标的提出，以及人口老龄化、慢病患者人数不断增加等问题的出现，慢性病防治工作对于促进居民健康水平具有越来越得要的意义。慢性病的管理工作经常需要上门访视、定期回访、定期宣教等工作，工作量大且繁琐。同时，公共卫生人员需要有较强的公共卫生知识外，还应拥有丰富的临床知识、急诊知识等才能更好的胜任工作。因此，需要经常进行培训、进修以及参加慢性病工作内容的培训。然而，公共卫生人员薪酬低于该市在岗职工年平均工资，薪酬过低容易导致职业倦怠，不利于工作积极性、工作效率和质量的提高，更易导致人才流失。特别是民办机构的公共卫生医师在参加各种进修和培训时不享受政府补贴，严重挫伤了积极性，导致业务能力徘徊不前，影响慢性病防治工作的有效开展。

3.3 慢性病管理情况参差不齐，管理制度有待完善

针对慢性病管理的情况，被调查机构仅开展了高血压和糖尿病(2型)两个管理内容的工作，内容相对较少。表3数据显示：高血压管理率最低为37.53%(453/1207)，平均为62.01%；糖尿病管理率最低为20.48%(198/967)，平均为65.34%，管理率有待提高，各机构管理情况参差不齐。同时，从针对慢病管理的具体项目和内容来看，7家调查机构均未进行详细的记录，例如工作内容、时间、方法、人员等情况均未进行登记，管理制度有待完善。邬建平提出社区卫生服务机构开展的慢性病管理工作偏重数量发展，忽视质量提高[5]。对慢性病管理工作的效率、效果、质量进行科学评价需依托于相关的工作记录，如没有记录，则考核无法进行，那么政府对其工作质量的监管就无法开展或者流于形式。另外，仅根据慢性病患者的管理率这一数据并不能有效地反应出管理的效果，即慢性病的防治效果。从疾病的特征来看，慢性病患者通常是终身携病，不仅需要有效治疗，同时也需要保健、康复等卫生服务。对于高危人群更需要早期预防、早期诊断、早期治疗，对于普通人群也需要做好预防保健的宣传工作。因此，慢性病的管理工作内容应是广泛的、形式也应是丰富的。

4 建议

4.1 加强体系建设，统筹规划机构布点

海南省城区基层医疗机构基础薄弱，民办机构比例偏高，海口市尤为突出，达到88.6%[1]，且机构规模大小不一。民办机构主要受出资人资金量、房屋租金等因素影响，海口市目前民办机构布点未能根据《通知》精神，按照服务人口的基本设置原则布点。政府应结合现状，加强民办体系建设，对现有机构进行统筹规划，并对新办或者即将申办的公立或私立机构进行统筹规划，创新管理机制，推动社区卫生服务中心和社区卫生服务站的一体化管理，提高机构服务能力，实现居民就近享受基本公共卫生服务。

4.2 提高民办机构执业准入标准，加强监管

由于民办机构已经占据了海口市社区卫生服务机构的主导地位，该市居民慢性病防治工作主要依托民办机构，民办机构的服务能力将直接影响慢病工作的管理效果。目前，民办机构规模差异较大，服务能力也参差不齐，为确保其慢病管理工作的质量，首先应提高民办机构执业准入标准。政府应对机构的基础设施建设、诊疗设备、人员配置、执业范围、履行公共卫生服务的职责等内容作出明确规定，确保民办机构的服务能力与执业范围和职责相匹配。其次，制定民办机构退出标准和机制，对于不合格的机构责令整改或撤销从业资格，倡导民办机构的公益性，防范过度的趋利行为，遏制有损居民身心健康的从业行为。第三，加大政府购买服务力度，鼓励民办机构通过提供公共卫生服务合法合理的盈利。最后，加强慢性病管理工作的监管力度，为居民提供均等化的慢性病管理服务，提高管理的效果，真正发挥慢性病防治的作用，做到关口前移，患病率得到有效控制。

4.3 提高公共卫生人员薪酬待遇，加大人才建设力度

公共卫生专业人才队伍是公共卫生服务项目得以开展的重要条件。社区卫生服务机构应按规定足额配备专职专业人才队伍。薪酬待遇是激励员工、吸引和留住人才的必要条件，政府应通过多种形式对公共卫生人员进行合理补偿，进一步提薪酬和福利待遇。例如可根据工作内容制定额外的劳务补偿，差旅补助、电话补助等。同时，政府应加大公卫人员的培训，提升其管理慢性病的技能和水平，形成以专职公共卫生人员为主，临床医生、护士、药师(士)为辅，其他卫生技术人员为补充的慢病管理团队，

充分发挥团队的优势，提升慢病管理水平。各级卫生行政管理机构要拿出专门资金，对社区卫生服务人员进行慢病管理(技能)培训，并给予补贴，以降低社区卫生服务机构人才培养压力和成本。特别是民办机构，政府更应重视公共卫生人员队伍建设，相应的补偿资金更要及时和充分到位，以提高其积极性，确保人才队伍可持续性发展。

4.4 提高社区卫生服务机构慢病管理水平，逐步增加管理内容

慢性病管理制度不完善是影响工作质量的主要因素，应加强制度建设，通过制度的约束来促使社区卫生服务机构高效高质地完成慢病管理工作。首先，政府应建立有效的绩效考核制度，定期进行督导，对于不合格的机构给予扣罚相应的劳务补偿，对于合格或优秀的机构给予奖励，做到奖罚分明。其次，加强循证管理，即强调建立有效的工作管理制度，做好相关工作的登记和档案保存工作，以便于考核工作的开展。最后，逐步增加慢病管理内容，并开展多形式的工作，做到内容和形式的统一，从而全面提高慢病管理效果。

社区慢性病防治工作是我国当前促进公共卫生服务均等化，实现人人享有基本医疗保健的重要途径之一。慢性病公共卫生服务是易出现市场失灵的领域，但却有着较大的外部正效应性，需要政府进行财政补偿或者购买服务来弥补市场的失灵，体现政府职责。在民办机构占据主导地位的现况下，更需要政府发挥无形之手的作用，来维护市场的秩序和弥补市场的失灵，无论是公立机构，还是民办机构都应该加强监管、提高慢性病管理水平，加强公共卫生人员队伍建设，才能确保慢性病公共卫生项目的有效开展。

参考文献

[1]张雪晖，吴桂珠，潘文利，等.海南省社区卫生服务现状及发展对策研究[J].中国全科医疗，2011，15(6)：1801-1803.

[2]金生国，中国民办社区卫生服务发展现状研究[D].华中科技大学，2009.

[3]姚岚，张丽芳，李建，等.民办社区卫生服务机构就诊患者的情况分析[J].中国卫生经济，2007，26(7):20-22.

[4]黄俊芳，何能清，廖小兵，等. 基于社区卫生服务适宜技术的公共卫生服务人力成本测算研究[J]. 全科医疗，2011，14(4)：1066-1068.

[5]邬建平，冯占春，湖北省社区卫生服务机构慢性病管理现状调查[J].医学与社会，2010，23(5)：59-60.

Status of Chronic Disease Management in 7 Community Health Service Institutions in Haikou City

Liu Guojun et al

ClinicalCollegeofHainanMedicalUniversity,Haikou, 571101

AbstractObjective: To find the problems and put forward relevant policy suggestions by understanding the chronic disease management status of community health service institutions in Haikou City. Methods: To obtain relevant information, the questionnaire survey and expert interviews were conducted and simple random sampling method was ased to select 7 community health service institutions. Results:Community health service institutions were mostly private-owned, and the institutional gap size is larger .The rate of chronic disease management is uneven and the management remains to be perfected, the public health people's Salary is low. Conclusion: Strengthening the construction and overall planning of community health service institutions system and improving practice access standards and regulation of private community health service are needed. Perfecting management system and increasing content management of the chronic disease and improving the Public health people's Salary are urgent to strengthen the construction of talent team.

Key WordsCommunity Health Service; Chronic Disease; Management

(收稿日期2014-12-10;编辑邱心镜)

通讯作者：陈林，snailchenlin@126.com。

基金项目：海南省哲学社会科学规划课题“社区慢性病公共卫生服务项目成本测算及补偿标准研究”，编号为HNSK(GJ)13-94。

中图分类号R197.6

文献标识码A

DOI：10.13723/j.yxysh.2015.06.016