血管外肺水指数在老年脓毒症患者早期液体复苏治疗中的应用价值

舒艾娅　付宜龙　罗　艳　曹家军　简万军(重庆市涪陵中心医院重症医学科，重庆　408000)

血管外肺水指数在老年脓毒症患者早期液体复苏治疗中的应用价值

舒艾娅付宜龙罗艳曹家军简万军
(重庆市涪陵中心医院重症医学科，重庆408000)

〔摘要〕目的探索血管外肺水指数(EVLWI)在老年脓毒症患者早期液体复苏治疗中的应用价值。方法参照脓毒症诊断标准随机选取该院2012年1月至2014年8月住院治疗的老年脓毒症患者40例，按液体复苏时患者的EVLWI水平将所有患者分为低EVLWI组和高EVLWI组，分别比较两组液体复苏前及治疗达标后的血流动力学相关指标以及预后指标。结果两组液体复苏前的平均动脉压(MAP)和EVLWI差异显著(P＜0.05)，治疗达标后的EVLWI差异显著(P＜0.05) ;两组血液乳酸水平、机械通气时间、住院时间和急性生理与慢性健康(APACHE) -Ⅱ评分间存在统计学差异(P＜0.05)，而两组急性肾衰竭发生率和28 d生存率间差异无统计学意义(P＞0.05)。结论EVLWI在老年脓毒症患者早期液体复苏治疗中具有重要的应用价值。

〔关键词〕血管外肺水指数;脓毒症;液体复苏

第一作者:舒艾娅(1977-)，女，硕士，主治医师，主要从事重症医学方面的研究。

脓毒症感染可来源于任何部位，常见于脑膜炎、腹膜炎、肺炎、胆管炎、泌尿系统感染、脓肿等，病原体包括细菌、真菌、病毒及寄生虫等。全球每年严重脓毒症患者有1 800万例以上〔1，2〕，其中老年人的病死率最高。本研究通过对比分析不同血管外肺水指数(EVLWI)水平的老年人早期液体复苏的治疗效果，从而明确EVLWI的应用价值，为老年脓毒症患者早期液体复苏治疗提供参考。

1　资料与方法

1.1一般资料参照脓毒症诊断标准〔3〕随机选取我院2012 年1月至2014年8月住院治疗的老年脓毒症患者40例，其中男30例，女10例，平均年龄(80.36±8.49)岁。纳入标准:①年龄≥60岁;②机械通气;③急性生理与慢性健康(APACHE)Ⅱ评分≥15分;④液体复苏后6 h内:收缩压＞90 mmHg，平均动脉压达65 mmHg以上;中心静脉压(CVP) 8～12 mmHg，中心静脉血氧饱和度＞70％;每小时尿量＞0.5 ml/kg;排除患恶性肿瘤、循环系统疾病(心律失常、急性冠脉综合征等)及急性肝肾功能衰竭者。按液体复苏时患者的EVLWI水平将所有患者分为两组，其中低EVLWI组(EVLWI≤7 ml/kg) 19例，男14例，女5例，平均年龄(80.62±10.87)岁;高EVLWI组(EVLWI＞7 ml/kg) 21例，男16例，女5例，平均年龄(82.35±9.54)岁。两组年龄、性别等无统计学差异(P＞0.05)，具有可比性。所有研究对象均对本研究内容知晓，并签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1放置PICCO导管〔4〕所有研究对象均在入院时进行气管插管、抗生素常规治疗和持续性监护，并采用Seldinger’s穿刺法测定中心静脉压和放置PICCO导管。放置PICCO操作如下:选择一侧股动脉，用指腹触摸股动脉位置，在该侧腹股沟韧带下方2.0 cm处沿着动脉方向向上进针，进针深度2～3 cm，针与水平面呈30°角，确认成功穿入股动脉后将PICCO导管放入股动脉中并固定，一端连接监护仪，监测动脉压;另一端连接PICCO温度传感器。

1.2.2液体复苏治疗所有研究对象在入组后根据液体复苏治疗方案进行治疗，并在治疗后6 h内均达到标准。治疗过程中进行持续性机械通气:呼吸频率20次/min、潮气量9 ml/kg、自主呼吸次数0、呼气末正压达到5 mmHg〔5〕。

1.2.3监测指标分别记录所有研究对象在液体复苏前、治疗达标后的血流动力学相关指标，如CVP、平均动脉压(MAP)、心排指数(CI)、每博量变异指数(SVV)、胸腔内血容量指数(ITBVI)、全心舒张末容积指数(GEDVI)、外周血管阻力指数(SVRI)等。同时记录液体复苏治疗后研究对象的机械通气时间、乳酸水平、住院时间、是否发生急性肾衰竭以及生存情况，计算急性肾衰竭发生率和28 d生存率。

1.3统计学方法采用SPSS21.0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2　结果

2.1两组液体复苏前血流动力学指标比较两组液体复苏前的MAP和EVLWI差异显著(均P＜0.05)，而CVP、CI、SVV、ITBVI、GEDVI、SVRI间差异无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

表1　两组液体复苏前、治疗达标后血流动力学指标比较(±s)

表1　两组液体复苏前、治疗达标后血流动力学指标比较(±s)

指标　　复苏前低EVLWI组(n=19)高EVLWI组(n=21)t值P值　　达标后低EVLWI组　　高EVLWI组t值　P值CVP(mmHg)　9.86±4.32　7.25±4.86　 1.787　 0.082　 13.47±2.33　12.90±2.07　 0.819　 0.418 MAP(mmHg)　78.52±6.37　69.30±12.27　 3.023　 0.005　 87.46±13.75　 79.39±17.24　 1.625　 0.112 CI(L·min－1·m－2)　3.12±1.00　3.23±0.99　　－0.349 0.729　 3.35±0.85　3.73±0.77　　－1.484 0.146 SVV(％)　10.78±4.52　13.24±5.61　　－1.517 0.138　 7.40±2.33　6.57±2.27　 1.140　 0.261 ITBVI(ml/m2)　990.80±129.38　 972.39±172.49　 0.379　 0.707　 1 175.85±267.23　 1 181.80±190.23　－0.082 0.935 GEDVI(ml/m2)　839.44±102.67　 789.20±126.47　 1.370　 0.179　 934.46±121.45　 876.20±100.89　 1.656　 0.106 SVRI(dyn·s·cm－5·m－2) 1 835.02±430.24　 1 672.40±450.29　 1.165　 0.251　 1 876.87±386.12　 1 721.35±220.50　 1.543　 0.134 EVLWI(ml/kg)　6.00±1.23　7.89±1.17　　－4.979 0.000　 6.67±0.42　8.78±0.79　　－10.684 0.000

2.2两组治疗达标后血流动力学指标比较两组治疗达标后的EVLWI差异显著(P＜0.05)，而CVP、MAP、CI、SVV、ITBVI、GEDVI、SVRI间差异无统计学意义(均P＞0.05)，见表1。

2.3两组预后指标比较两组血液乳酸水平、机械通气时间、住院时间和APACHE-Ⅱ评分差异显著(均P＜0.05)，而急性肾衰竭发生率和28 d生存率间差异无统计学意义(均P＞0.05)，见表2。

表2　两组预后指标比较(±s)

表2　两组预后指标比较(±s)

指标　　低EVLWI组(n=19) 高EVLWI组(n=21)　t/χ2值　P值乳酸(mmol/L)　2.34±0.86　 4.35±1.24－5.895 0.000机械通气时间(d)　 9.38±3.67　 15.20±3.26－5.312 0.000住院时间(d)　14.00±6.78　 18.34±4.50－2.359 0.025 APACHE-Ⅱ评分(分)　 16.49±4.12　 23.33±4.37－5.079 0.000急性肾衰竭发生率〔n(％)〕2(10.53)　 7(33.33)　 1.811 0.178 28 d生存率〔n(％)〕　16(84.21)　 14(66.67)　 0.835 0.361

3　讨论

血管外肺水(EVLW)是胸腔内容积的一部分，其增加是因为感染性因素如肺炎、内毒素休克、脓血症、烧伤等因素导致液体向组织间隙渗出增加所致，机制为肺血管血浆蛋白的通透性增加或血管内滤过压升高(容量过多、左心衰竭等)引起胶体渗透压升高，从而将水分拉向组织间隙。EVLW由即细胞内液体、肺泡内液体和肺间质液体组成，其中肺泡内和肺间质液体与肺水肿的发展有着密切的关系〔6〕。脓毒症是因感染引起的以发热、寒战、呼吸加快、心率加速、器官功能障碍等为主要临床症状的全身性疾病，其致病涉及到复杂的基因多态性、全身炎症网络效应、凝血功能异常、免疫功能障碍、组织损伤以及异常反应等多个方面，与机体多个系统及多个脏器病理、生理的改变密切相关。该病病死率非常高，主要原因是脓毒性休克，即因低血压而引起的急性循环衰竭状态，是脓毒症的一种特殊类型。老年人因体质较弱、代谢和免疫能力差，而成为脓毒症患者发生休克死亡的高危人群。为治疗此病症，长期以来学者经过临床研究，发现了液体复苏这一治疗方法，该方法的根本目标是通过纠正患者低血容量，增加有效循环血量，从而保证患者体内器官的血流灌注和有效的心输出量，进而预防患者因低血容量而引起的休克发生。液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一，目前已广泛应用于创伤性休克、失血性休克等各领域。

在液体复苏过程中，常需要评估患者的血液容量，传统常通过CVP和肺动脉嵌顿压(PAWP)的测定来进行评估，但传统的评估方法存在一定的弊端〔7〕。为解决这一问题，国内外学者开发了EVLWI，其测定主要通过PICCO监测仪进行检测。肺水指数目前已在感染性休克、肺部损伤等疾病中具有重要的应用价值〔8〕。

本研究提示EVLWI与其他血液动力学指标无相关，且EVLWI能较好地反映患者体内肺水肿状况指标，与傅水桥等〔9〕研究结果相似。另外，EVLWI水平与老年脓毒症患者液体复苏治疗后预后情况密切相关，与Martin等〔10〕研究结果类似。

4　参考文献

1郭艳青，郑爱民，段美丽.脓毒症的流行病学研究进展〔J〕．中国现代医药杂志，2008; 10(8) : 133-5.

2黄鹂，张丽娜，艾宇航.脓毒症的流行病学特点及其死亡危险因素分析〔J〕．中国急救医学，2012; 32(10) : 929-32.

3姚咏明，盛志勇，林洪远，等.脓毒症定义及诊断的新认识〔J〕．中国危重病急救医学，2004; 16(6) : 321-4.

4卢年芳，郑瑞强，林华，等.PICCO指导下集束化治疗感染性休克的临床研究〔J〕．中华危重病急救医学，2014; 26(1) : 23-7.

5张汝敏，王世富，马爽，等.PICCO技术优化脓毒性休克患者EGDT的效果〔J〕．中华麻醉学杂志，2014; 34(6) : 739-42.

6徐波，刘励军，Sauder P，等.感染性休克患者血管外肺水动态变化与预后的关系〔J〕．中华急诊医学杂志，2009; 18(3) : 293-7.

7杨从山，邱海波，刘松桥，等.血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价〔J〕．中华内科杂志，2006; 45(3) : 192-5.

8王峰.PICCO容量性指标临床应用现状〔J〕．中国急救医学，2013; 33(9) : 852-5.

9傅水桥，崔巍，骆晓倩.血管外肺水指数在脓毒症相关性ALI/ ARDS患者液体管理中的意义〔J〕．中华急诊医学杂志，2010; 19 (11) : 1193-6.

10 Martin G，Brunkhorst FM，Janes JM，et al．The international orogress registry of patients with severe sepsis: drotrecogin alfa(activated) use and patient outcomes〔J〕．Crit Care，2009; 13(3) : R103.

〔2015-01-19修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

〔中图分类号〕R6

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202(2015) 16-4635-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.100