失代偿期肝硬化患者急性肾损伤相关危险因素分析

张自然 赵耀洲

失代偿期肝硬化患者急性肾损伤相关危险因素分析

张自然 赵耀洲

目的探讨分析造成失代偿期肝硬化患者急性肾损伤的相关危险因素。方法回顾性分析96例失代偿期肝硬化患者的临床资料, 依据患者血肌酐值将受试者分为观察组(急性肾损伤组)和对照组(无急性肾损伤组), 各48例。对受试者相关实验室指标进行统计分析, 研究失代偿期肝硬化患者发生急性肾损伤的相关危险因素。结果对照组患者肝性脑病、感染的发生率(16.7%、18.8%)显著低于观察组(47.9%、56.3%)(P＜0.01)；对照组患者白细胞计数、血清总胆红素均显著低于观察组(P＜0.01)；但对照组血钠显著高于观察组(P＜0.01)。结论伴有感染、肝性脑病、高胆红素血症和低钠血症的失代偿期肝硬化患者是发生急性肾损伤的高危人群, 综合使用多种措施可能降低急性肾损伤对失代偿期肝硬化患者的危害。

失代偿期肝硬化;急性肾损伤;危险因素

肝硬化是临床常见的进行性、慢性肝病。由于肝脏较强的代偿能力, 本病早期可无症状[1], 后期肝脏失代偿, 可出现机体多系统受累。急性肾损伤是其中较为严重的并发症之一, 患者病死率高, 预后极差。因此, 掌握发生急性肾损伤的危险因素对于提高患者生活质量和生存率具有重要意义。本研究对96例失代偿期肝硬化患者的临床资料进行统计分析,以此对急性肾损伤的相关危险因素进行探讨。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 对2011年8月～2013年12月收住本院的96例失代偿期肝硬化患者的临床资料进行回顾性分析, 依据患者血肌酐值将其分为观察组(急性肾损伤组)和对照组(无急性肾损伤组), 各48例。判定标准：患者肾功能在48 h内恶化, 尿量连续6 h＜0.5 ml/kg或血肌酐增至原来的1.5倍或升高绝对值＞26.4 μmol/L(0.3 mg/dl)[2]。排除标准：①有应用肾毒性药物史者；②伴有肾脏基础疾病、肝癌；③合并有风湿免疫性疾病、糖尿病以及高血压等可能损害肝肾功能者。

两组患者年龄、性别、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 检测项目及方法 所有患者禁食8 h以上, 清晨空腹抽取肘静脉血5 ml。使用山东泰安康宇公司HF-3800Plus全自动血细胞分析仪检测血常规, 使用美国贝克曼库尔特公司AU5800系列全自动生化分析仪测定血生化指标。本院实验室各项目正常参考值范围：白细胞计数(3.5～9.5)×109/L, 血钠137～147 mmol/L, 总胆红素5.1～19 μmol/L, 血肌酐53～106 μmol/L。统计分析两组患者相关实验室指标。

1.3 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组患者发生肝性脑病、感染的例数分别为23例、27例, 发生率分别为47.9%、56.3%, 显著高于对照组[16.7%(8/48)、18.8%(9/48)], 差异具有统计学意义(P＜0.01)；对照组患者白细胞计数、血清总胆红素均显著低于观察组, 差异具有统计学意义(P＜0.01)；但对照组血钠显著高于观察组, 差异具有统计学意义(P＜0.01)。见表1。

表1 两组患者相关指标比较(%,±s)

表1 两组患者相关指标比较(%,±s)

组别 例数 肝性脑病 感染 白细胞计数(×109/L) 血清总胆红素(μmol/L) 血钠(mmol/L)对照组 48 16.7 18.8 3.7±0.7 54.7±6.4 137.7±7.3观察组 48 47.9 56.3 9.4±1.4 362.8±31.9 112.2±6.2 χ2/t 10.7196 14.4 -25.2297 -65.6074 18.4461 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 讨论

在我国, 绝大多数肝硬化类型为肝炎后肝硬化, 乙肝合并酒精性肝炎所导致的肝硬化临床也不少见, 少部分为血吸虫性肝硬化和酒精性肝硬化[3]。其中急性肾脏损伤是较为严重的并发症, 其发病机制为血管舒张因子合成增多, 机体各主要动脉血管阻力下降, 造成机体有效血容量不足, 从而促进心脏增加输出量[4]。此时, 肾脏可通过合成内皮素-1、血栓素A2以及半胱氨酰白三烯等物质进行自动调节, 但此类物质作用于机体可进一步加重肾脏缺血, 减少肾小球滤过率, 导致急性肾脏损伤[5]。

本研究对肝硬化患者进行回顾性分析, 结果显示, 发生急性肾脏损伤的失代偿期肝硬化患者大部分合并肝性脑病、感染、高胆红素血症和低钠血症, 提示上述因素可能是急性肾脏损伤的危险因素。临床上, 发生肝肾综合征后, 体内抗利尿激素分泌增加, 肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活,综合作用结果可引起水钠潴留, 导致稀释性低钠血症, 患者心肌负荷大幅度增加, 最终可造成心输出量减少, 有效血容量下降。因此有研究指出预测失代偿期肝硬化患者发生急性肾损伤效果最好的因子为血钠水平[6]。本研究显示合并急性肾脏损伤的观察组患者血钠水平明显低于对照组患者。

此外, 肝功能损伤后可引起体内高胆红素血症, 胆红素结晶可沉积于间质小管和肾髓质的上皮细胞内, 损伤肾小管的正常功能。因此, 可认为血液内胆红素水平是反映判断肝损伤严重程度以及肝脏合成功能的重要指标。肝性脑病患者多发生中枢神经系统受损, 而肾脏发挥正常的调节功能需严重依赖中枢神经系统的作用, 因而肝性脑病可影响正常的肾脏调节功能, 造成患者肾功能不全。另一方面, 肝硬化患者常合并多部位感染, 主要为肠道革兰阴性杆菌感染, 感染可引起炎症介质和内毒素大量释放, 肾血管强烈收缩, 有效血容量大幅减少, 从而诱发肾损害。

目前, 临床对于失代偿期肝硬化合并急性肾损伤患者尚无特效的治疗方法, 因此, 应加强监测患者血生化指标, 密切观察患者神志变化, 积极纠正低钠血症, 预防和控制感染,同时避免使用肾毒性药物, 对合并严重高胆红素血症的患者可适当行胆红素吸附术和人工肝治疗。多种措施并举, 可能降低急性肾损伤对失代偿期肝硬化患者的危害。

[1]Belcher JM, Garcia-Tsao G, Sanyal AJ, et al. Association of AKI with mortality and complications in hospitalized patients with cirrhosis. Hepatology,2013,57(2):753-762.

[2]张彤, 梅长林.肝硬化患者的急性肾损伤.肝脏,2009,14(3):234-237.

[3]张启迪, 陆伦根.肝肾综合征诊治研究进展.胃肠病学,2013,18(12):756-759.

[4]Krag A, Bensen F, Henriksen JH, et al. Low cardiac output predicts development of hepatorenal syndrome and survival in patients with cirrhosis and ascites. Gut,2010,59(1):105-110.

[5]European Association for the Study of the Liver. EASL. Clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol,2010,53(3):397-417.

[6]Janicko M, Veselíny E, Abraldes JG, et al. Serum sodium identifies patients with cirrhosis at high risk of hepatorenal syndrome. Gastroenterology,2013,51(7):628-634.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.022

2014-12-29]

471000 解放军150医院感染科