胰十二指肠切除胰胃吻合胰管不置支撑引流对胰瘘发生率的影响

李利霞

胰十二指肠切除胰胃吻合胰管不置支撑引流对胰瘘发生率的影响

李利霞

目的探讨胰十二指肠切除胰胃吻合胰管不置支撑引流对胰瘘发生率的影响。方法48例采用胰十二指肠切除术胰胃吻合治疗的患者, 随机分为A、B两组, 各24例。A组采用胰管内置引流管, B组采用胰管内未置引流管, 对两组疗效进行对比分析。结果患者出现胰瘘2例(4.2%,2/48), 经保守治疗后痊愈1例, 死亡1例；12例出现胃排空障碍(25.0%,12/48)；胰腺残端出血2例(4.2%,2/48)。两组患者的胰瘘发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。结论胰胃吻合术中不置胰管引流管对胰瘘的发生无影响, 值得各级医院推广。

胰十二指肠切除术；胰胃吻合；胰瘘

胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy, PD)治疗壶腹周围恶性肿瘤已成为临床的常规术式。因其手术难度大,时间长, 消化道重建复杂, 吻合口多等因素造成术后并发症较多, 尤其是出现胰瘘、胆瘘等严重并发症, 可造成致命的不良后果。实验证实, 胰胃吻合后使胰瘘的发生率低的主要原因：小肠肠激酶是激活胰蛋白酶原和其他酶原的主要因素,胃内无肠激酶, 且胃液为酸性, 可使胰酶失活[1], 同时胃肠减压使胰液得到持续排空, 避免了胰瘘的发生, 因此推测不需另加胰管支撑管外引流, 不会增加胰瘘的发生率。选择本院于2005～2010年行胰十二指肠切除术的48例患者, 对胰胃吻合胰管支撑外引流对胰瘘发生率的影响进行了研究。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 行胰十二指肠切除术的患者48例, 男28例, 女20例。其中胰头恶性肿瘤21例, 壶腹恶性肿瘤11例,胆总管下段占位12例, 十二指肠腺癌4例, 伴有阻塞性黄疸表现36例。术前行B超、CT或磁共振胰胆管成像(MRCP)证实胆总管下端有阻塞或有胰头占位征象, 有3例壶腹恶性肿瘤及2例十二指肠癌患者术前行经内镜逆行性胰胆管造影术(ERCP)检查并取活检病理确诊, 术中切除胃窦部, 消化系统重建中均采用胰胃吻合方式。患者随机分为A、B两组, 每组24例, 两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手术方式 均行胰十二指肠切除术, 切断胰腺前适当保留主胰管3～5 mm, 有利于吻合后的胰管通畅。胰腺残端游离3 cm, 胰腺创面间断缝合, 将胰腺残端与胃后壁靠拢, 在胃后壁距胃残端约4～5 cm处行一与胰腺断面平行的切口, 切口的长短根据胰腺断端的情况而定。胃全层与胰腺断端两层间断内翻缝合, 使胰腺套入胃腔约2 cm；吻合口周围胃壁荷包缝合适度捆扎；胃壁浆肌层与胰腺被膜缝合固定。A组在胰管放置聚乙烯支撑管引流, B组不放置聚乙烯支撑管引流。空肠断端封闭, 上提与肝总管行结肠后端侧吻合, 肝总管内不放置T管引流；距胆肠吻合口约40 cm行结肠前胃肠吻合,距胃肠吻合口25～30 cm 处行Braun吻合。术后在胰胃吻合口和胆肠吻合口处置引流管, 以防发生吻合口漏。

手术特点：在48例胰胃吻合的实践中, 作者按如下原则施行：①在确保胃离断处距肿瘤边缘≥5 cm前提下, 尽量使胃的离断线靠近幽门, 以便采用圆形吻合器行胃空肠端侧吻合；②胆管的离断位置在胆囊管汇入主胆道的上方, 肝总管内不放置T管。胰腺断端按如下方法处理：①胰腺断端游离约3 cm; ②对胰腺断端行交锁褥式缝合, 防止术后出血；③A组主胰管常规放置适当管径的硅胶管；B组不放置胰管引流；按胰胃、胆肠, 胃肠吻合的顺序重建消化系统；④经过胃前壁开窗, 采用胃腔内直视下单层缝合吻合胰胃, 吻合口周围胃壁荷包缝合适度捆扎, 胃壁浆肌层与胰腺被膜缝合固定。⑤肝总管内不放置T管引流, 胆肠与胃肠吻合口的距离约40 cm；胃前壁开口可给以用圆形吻合器完成胃空肠端侧吻合。

1.3 疗效评判标准 术后3 d以上, 引流管引出含淀粉酶大于正常血清淀粉酶3倍以上的引流液, 液体量＞50 ml/d；手术后胃潴留时间＞5 d作为判断胃排空延迟的标准。

1.4 统计学方法 所有数据采用SPSS13.0统计学软件进行统计分析。计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组并发症情况比较, 差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 两组各种并发症的数量和比例 [n(%)]

3 讨论

胰十二指肠切除术(PD)的手术死亡率近年来已经明显下降, 但术后并发症的发生率仍高达30%～50%, 其中胰瘘及其导致的一系列的继发并发症, 如腹腔内脓肿、感染、出血等,是导致患者术后死亡的主要原因[2]。PD中消化道重建按胰腺断端与消化道吻合的部位而言有胰空肠吻合(PJ)和胰胃吻合(PG)两种方式。这两种吻合方式的优劣目前尚无定论, 但近年来有较多作者的研究显示PG较PJ有明显低的胰瘘发生率[3,4]。目前国内外研究多数倾向于在行胰肠吻合术时胰管内放置适当管径的硅胶管引流, 认为其能减少胰瘘发生的几率。而胰胃吻合消化道重建中放置胰管引流是否能降低胰瘘的发生率, 目前研究较少。PG相关研究证实, 胰胃吻合重建后胃内无肠激酶, 且胃液为酸性, 可使胰酶失活；同时, 通畅的胃肠减压使胰液得到持续排空, 避免了胰瘘的发生。因此作者设想不需另加胰管支撑管也可起到相同的效果, 因此本实验对PG时是否放置胰管引流进行了比较。结果显示：不论是否在胰胃吻合术时放置胰管引流, 两组患者的胰瘘发生率无明显差别, 其他与胰瘘相关的手术并发症发生率也无明显差别, 说明是否在胰胃吻合术中放置胰管引流, 并非导致胰瘘的主要原因。

作者的经验是胰瘘的发生率的降低在于确切的胰胃吻合技术。只要胰胃吻合确切可靠, 是否放置胰管引流对并发症的发生无明显影响, 不放置胰管引流不会增加胰瘘的发生率。两组病例中PG方式有如下特点：①经胃前壁开口胃腔内直视下完成PG, 操作简单, 而且吻合口自然内翻, 吻合更为牢靠；②用吻合口周围胃壁荷包缝合适度捆扎, 减少了针眼出血和“针眼瘘”的发生[5], 也大大减少了胰瘘发生的几率；③对胰腺断端行交锁褥式缝合, 既能防止术后出血, 同时缝扎了小胰管, 进一步减少了胰瘘发生的几率；④胃前壁开口还可置入圆形吻合器, 方便完成胃空肠端侧吻合。本组病例资料中, A组胰瘘2例, 因胰瘘死亡0例, B组胰瘘2例, 因胰瘘死亡1例, 两组相比差异无统计学意义(P＞0.05)；术后总的胰瘘发生率8.20%, 与国内几组资料[6,7]报道的PG术后胰瘘发生率分别为2.5%和8.4%相比, 处于一个相对正常的水平。与胰瘘相关的并发症如胰腺残端出血、腹腔内出血、腹水、腹腔内脓肿及再手术的发生率也处于较低水平, 亦证明PG是一种安全、可靠的手术方式。

研究显示, 肝总管内常规放置T管可以增加胃肠减压的效果, 使有多个吻合口的近段空肠及胃腔内得到充分减压,因此亦有减少吻合口瘘发生的作用[3,4]。本实验全部两组患者均未放置T管引流, 胆漏和胰瘘的发生率并未因此增加,作者的经验是只要胆肠吻合确切, 不放置T管引流不但节约时间, 同时是安全可靠的。本组病例大部分手术在4 h内完成,作者认为这与PG手术时不需放置T管和胰管引流, 凭借胃前壁开口可用圆形吻合器完成胃空肠吻合, 缩短了手术时间,使手术得以简化有关。

本实验通过48例胰十二指肠切除术采用PG的实践, 证实PG的操作更为容易, 而且PG手术不放置胰管引流并未增加胰瘘发生率, PG手术时不置胰管引流的方法是一种有意义的尝试, 应该被更多的外科医生接受。

[1]Munoz-Bongrand N, Sauvanet A, Denys A, et al. Conservative management of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy with pancreaticogastrostomy. J Am Coll Surg,2004,199(2):198-203.

[2]Kleespies A, Albertsmeier M, Obeidat F, et al. The challenge of pancreatic anastomosis. Langenbecks Arch Surg,2008,393(4):459-471.

[3]Schlitt HJ, Schmidt U, Simunec D, et al. Morbidity and mortality associated with pancreatogastrostomy and pancreatojejunostomy following partial pancreatoduodenectomy. Br J Surg,2002,89(10):1245-1251.

[4]Oida T, Mimastu K, Kawasaki A, et al. oward zero pancreatic leakage after pancreaticoduodenectomy for soft pancreas in lowvolumepancreatic surgery centers. Hepatogastroenterology,2009,56(91-92):886-890.

[5]Takano S, Iwai S, Tanaka T. Improved technique for pancreati cogastrostomy with implantation method after pancreatico duodenectomy. Int Surg,1998,83(2):128-130.

[6]王建玲, 王强, 田志龙, 等. 胰十二指肠切除术的单层胰胃吻合. 中国普外基础与临床杂志,2001,8(6):416-417.

[7]刘海, 马勇, 任祖海, 等. 胰腺-胃吻合术在胰十二指肠切除术中的应用(附24例报告). 中国普外基础与临床杂志,2007,14(2):210-211.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.039

2014-11-27]

471000 河南省洛阳市河南科技大学第一附属医院麻醉科