细菌耐药监测与抗菌药物合理应用

李文月

细菌耐药监测与抗菌药物合理应用

李文月

目的通过对细菌耐药的监测, 指导科室合理应用抗菌药物。方法对2014年7月1日～9月31日本院微生物实验室共收集病原菌培养标本进行总结分析。结果1960份培养标本中, 分离出有临床意义的病原菌总数为481株, 阳性率为24.5%。结论对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物, 向医务人员提出预警；对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物, 提醒医务人员应当慎重经验用药；对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物, 临床应参照药敏结果选用；对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物, 临床应暂停针对此目标细菌的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用。

细菌耐药；抗菌药物；合理应用

1 资料与方法

1.1 一般资料2014年7月1日～9月31日本院微生物实验室共收集病原菌培养标本1960份, 分离出有临床意义的病原菌总数为481株, 阳性率为24.5%；其中G-杆菌322株,占病原菌总数的66.9%；G+球菌类127株, 占病原菌总数的26.4%；真菌类32株, 占病原菌总数的6.7%。革兰阴性杆菌主要包括铜绿假单胞菌(14.3%)、克雷伯菌属(16.0%)、大肠埃希菌(12.7%)、不动杆菌属(8.9%)、肠杆菌属(1.7%)、沙雷菌属(1.9%)、变形杆菌属(7.9%)及其他(3.5%)；革兰阳性球菌主要包括金黄色葡萄球菌(9.4%)、凝固酶阴性葡萄球菌(7.1%)、肠球菌属(6.7%)及链球菌(3.3%)；真菌主要包括白色念珠菌 (3.3%)、光滑念珠菌(0.4%)、热带念珠菌(0.4%)、近平滑念珠菌(2.5%)等。

1.2 送检标本分布 本季度接种标本以痰、血液、尿、烧伤部位标本、分泌物为主, 痰标本占总标本数的45%, 阳性率较高的标本为静脉导管、泌尿道、分泌物和穿刺液。

1.3 排名前五病原菌名称及耐药率见表1。

表1 排名前五病原菌名称及耐药率(n, %)

2 细菌耐药预警

2.1 G阴性杆菌耐药预警

2.1.1 G阴性杆菌耐药预警(耐药率＞30%)见表2。

2.1.2 G阴性杆菌耐药预警(耐药率＞40%)见表3。

2.1.3 G 阴性杆菌耐药预警(耐药率＞50%)见表4。

2.1.4 G阴性杆菌耐药预警(耐药率＞75%)见表5。

表2 G阴性杆菌耐药预警(耐药率>30%)

表3 G 阴性杆菌耐药预警(耐药率>40%)

表4 G 阴性杆菌耐药预警(耐药率>50%)

表5 G 阴性杆菌耐药预警(耐药率>75%)

从检测的G阴性杆菌对临床常用药物耐药的情况看, 检出率最高的铜绿假单胞菌与上一季度耐药情况相比, 多数检测药物耐药率均有减低, 如哌拉西林、头孢噻肟、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等药物的耐药率均降低10.0%以上, 特别是头孢吡肟, 由上季度耐药率40.9%降低至15.2%。对多粘菌素B的耐药率从上季度的0.2%上升至3.0%。大肠埃希菌和克雷伯菌属则与上一季度一样显示对亚胺培南、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、美满霉素、阿米卡星显示有一定的敏感外, 对其他药物均呈现较高的耐药性。本季度检测出的不动杆菌属显示对多粘菌素B、美满霉素有较高敏感性, 对头孢哌酮/舒巴坦、复方新诺明也有一定的敏感性, 其余药的耐药率与上季度相比明显增加, 对亚胺培南、美罗培南的耐药率分别为78.3和80.4%较上季度明显增加。本季度检测出的变形杆菌属有32株, 从药敏结果来看, 其对美罗培南、亚胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦敏感性均为100%, 保持较高敏感性, 对氨曲南、头孢吡肟、头孢他啶、头孢西丁、氨苄西林/舒巴坦的敏感性相对较好, 对左氧氟沙星、哌拉西林、阿莫西林/棒酸、头孢曲松、环丙沙星也有一定的敏感性,但对其他药物均有较高的耐药率。泌尿道检测出的G阴性杆菌对呋喃妥因的敏感性较好, 耐药率为20.6%, 对诺氟沙星的耐药率较上季度降低, 为58.1%。

检测出的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌中产超广谱β-内酰胺酶分别是55株和33株, 各占69.6%和38.4%；大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌产超广谱β-内酰胺酶株所占比例与上季度相比均有所上升。

2.2 G阳性球菌耐药预警

2.2.1 G阳性球菌耐药预警(耐药率＞30%), 见表6。

2.2.2 G阳性球菌耐药预警(耐药率＞40%), 见表7。

2.2.3 G阳性球菌耐药预警(耐药率＞50%), 见表8。

2.2.4 G阳性球菌耐药预警(耐药率＞75%), 见表9。

表6 G阳性球菌耐药预警(耐药率>30%)

表7 G阳性球菌耐药预警(耐药率>40%)

表8 G阳性球菌耐药预警(耐药率>50%)

表9 G阳性球菌耐药预警(耐药率>75%)

检测出的金黄色葡萄球菌显示对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁、美满霉素有很好的敏感率, 耐药率均为0, 而对青霉素、阿奇霉素、克林霉素、克拉霉素、红霉素、阿莫西林棒酸都有较高的耐药率。而凝固酶阴性的葡萄球菌同样显示对万古霉素、利奈唑胺、美满霉素、替考拉宁有较高的敏感性,耐药率均为0。而金黄色葡萄球菌中有27株是MRSA, 比率为60.0%, 较上季度略上升。检测的耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌MRCoN有36株, 占87.8%, 较上季度上升。

检测出的肠球菌共23株, 较上季度略增加, 显示对万古霉素、替考拉宁、氯霉素有较高的敏感性, 而对其他药物均显示较高耐药率, 肠球菌78.3%是从泌尿道分离, 显示对呋喃妥因敏感度较上季度增加, 耐药率为21.7%。检测出的链球菌属共12株。

从本季度的耐药菌株检测来看, 大肠埃希菌中产超广谱β-内酰胺酶的耐药菌株及金黄色葡萄球菌中的MRSA菌株均较上季度上升, 希望临床进一步加强抗菌药物的合理规范应用。

真菌则对两性霉素和氟康唑、氟胞嘧啶显示较高的敏感性。

3 抗菌药物合理应用建议

3.1 抗菌药物的使用要参照以上“细菌耐药预警” 对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物, 临床应参照药敏结果选用；对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物, 临床应暂停针对此目标细菌的临床应用, 根据追踪细菌耐药监测结果, 再决定是否恢复临床应用。

3.2 抗菌药物给药频次与剂量应合理 正确掌握抗菌药物的给药量及给药频次可防止和减少细菌耐药。依据抗菌药物的药动与药效学将抗菌药物性质分为浓度依赖性、时间依赖性药物。时间依赖性抗菌药物如：青霉素类、头孢菌素类、碳青霉烯类和单环类等应一日多次给药。浓度依赖性抗菌药物如：氨基苷类、喹诺酮类1次/d给药, 在日剂量不变的情况下, 单次给药较一日多次给药能够得到更高临床疗效。

3.3 头孢哌酮舒巴坦、亚胺培南、美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、阿米卡星目前对检出率较高的革兰阴性菌处于相对较低的耐药率；替考拉宁、万古霉素、利福平、利奈唑胺、美满霉素目前对本院检出的革兰阳性球菌处于较低的耐药率；所以临床使用中仍有一定的选择空间, 但一定要谨慎用药, 要最大限度地发挥药物在疾病治疗中的有效作用, 最大程度地减少不良反应的产生, 减缓耐药菌株的产生。

3.4 由于超广谱β-内酰胺类新品种的广泛应用导致在革兰阴性细菌中不断产生新的β-内酰胺酶并对新品种药物耐药。耐药性可经质粒在细菌间甚至在正常菌群中传播。多数学者认为控制细菌耐药性不能单纯寄希望于开发和研制新的抗生素, 限制并更加合理使用现有的超广谱β-内酰胺类抗生素有助于控制或减少细菌产生新的β-内酰胺酶以及由此产生的耐药性。

3.5 细菌耐药的产生与病区长期大量集中使用某类抗菌药物有密切关系, 因此建议采取暂停耐药率＞75%抗菌药物的使用, 控制部分抗菌药物的使用, 加强用药的目的性, 避免长期、大量集中使用某种抗菌药物。可以考虑抗菌药物的轮换使用以降低耐药率, 抗生素的轮换使用(Rotation)：是指限制某一种或某一类抗生素的应用, 改用其他抗生素一段时间以后, 再恢复这种抗生素的应用。

3.6 临床应根据患者的实际病情, 综合考虑感染的病原体、药物敏感实验和药物的抗菌谱, 遵循“能窄不广、能低不高、能少不多”的原则, 安全、有效、经济的使用药物。

3.7 送检标本留取应在应用抗菌药物前, 这样标本的原有细菌不会受到抗菌药物的影响, 做药敏时可提高检出率, 不会影响对细菌敏感药物的判断, 能更有效的指导临床选择抗菌药物。

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2015-01-08]

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