地佐辛硬膜外患者自控镇痛临床应用观察

李玉兰

地佐辛硬膜外患者自控镇痛临床应用观察

李玉兰

目的研究硬膜外输注含地佐辛镇痛液硬膜外自控镇痛(PCEA)的临床效应和副作用, 并与含吗啡镇痛液做比较。方法中下腹、下肢手术患者800例(ASAⅠ～Ⅱ级), 随机分为M组、D组,每组400例。行双盲对照观察, 其中M组为硬膜外持续输注0.2%罗哌卡因+0.01%吗啡；D组以0.02%地佐辛镇痛液+0.2%罗哌卡因采用负荷剂量﹢PCA模式(LP模式)。观察术后1、2、4、6、8、12、16、18、24 h患者的Ramesay镇静的评分、视觉模拟的评分、术后患者的运动神经阻滞恢复情况的评分及对PCA综合满意度的评分, 记录术后1、2、4、6、8、12、16、18、24 h等各个时间段内PCA泵的按压次数(D1)和实际进入的次数(D2)和肛门排气时间及不良反应。结果D组患者术后肛门排气时间比M组较快, 差异有统计学意义(P＜0.05)；D组患者出现恶心、呕吐的情况(0.75%)明显低于M组(5.50%), 差异有统计学意义(P＜0.05)；两组VAS评分、Ramesay评分相似(P＞0.05), PCA泵按压次数组间差异无统计学意义(P＞0.05)。结论在应用罗哌卡因的基础上, 地佐辛镇痛液和吗啡镇痛液一样, PCEA均能达到良好的镇痛效果, 且副作用发生率较低, 采取LP模式可以减少患者的按压次数, 提高患者的满意度, 硬膜外PCEA地佐辛与吗啡的用药量的比例约为4：1。

地佐辛；自控镇痛；吗啡； 罗哌卡因

地佐辛是指一种对于阿片受体同时存在激动及拮抗功效的新型的阿片类镇痛药物, 可使K受体激动而发挥镇痛的作用, 而且此药物在机体中的吸收比较快、分布广泛且分布的容积较大, 药物的半衰期较长而不易被较快清除, 具有较好及较持久的镇痛效果, 还可以激动及拮抗μ受体, 减少呼吸不良及成瘾性的出现；另外, 其对于δ阿片受体的活性具有极弱的作用, 不会使患者出现焦虑和烦躁的现象。近来国内外已广泛用于术后镇痛和癌性镇痛治疗。罗哌卡因则是指一种与布比卡因具有相似麻醉作用的长效酰胺类的局部麻醉使用药物, 并且对于患者的心脏及中枢神经相关系统具有较低的毒性作用。低溶度罗哌卡因只阻滞感觉神经, 不阻滞运动神经, 患者术后镇痛均能行走。将局麻药物和阿片类受体的激动剂合并使用时具有协同的效果, 提高镇痛效应, 减少各自用药量。本研究通过对地佐辛硬膜外患者自控镇痛临床应用效果进行观察分析, 所研究的结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取800例中下腹、下肢、泌外手术患者(ASAⅠ～Ⅱ级), 年龄18～86岁 , 体重42～85 kg, 随机分为地佐辛治疗组(D组)和吗啡治疗组(M组), 每组400例, 均进行双盲随机平行的对照研究分析。所有患者均不存在药物的过敏反应, 不存在阿片类药物的滥用, 没有硬膜外自控麻醉(PCEA)的禁忌情况, 均可以进行术后的硬膜外自控镇痛, 术前经胸片、心电图、肝肾功能的检查均显示基本正常。两组患者的术时、出血量和术中硬膜外用药等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 对患者进行常规的开放静脉和实施腰麻和硬膜外的麻醉, 对患者的珠网膜下腔注入1～1.8 ml的0.75%布比卡因, 对麻醉效果稍差的患者改注入5～10 ml的2%利多卡因, 并调整患者的阻滞平面比T8低, 对吗啡治疗组(M组)患者均术后留置导尿管, 对地佐辛治疗组(D组)患者根据需求留置导尿管, 且术后静脉注入5 ml托烷司琼。两组患者均术后留置硬膜外的导管进行镇痛, 送入病房之后启动PCEA泵,对两组患者均进行48 h的全程镇痛。持续硬膜外输注2 ml/h；PCEA为0.5 ml/15 min, D组的镇痛为100 ml的0.2%罗哌卡因和0.02%地佐辛镇痛液, M组的镇痛为100 ml的0.2%罗哌卡因和0.01%吗啡痛液, 将镇痛液加到PCA泵的盒内, PCEA前给于负荷剂量5 ml, PCA追加量(bolus)为0.5 ml, 共进行15 min的锁定,4 h内最大的限量为10 ml, 进行LP模式的硬膜外自控镇痛。

1.3 观察指标 对患者进行视觉模拟评分(共10分, 无痛为0分, 良好为1～2分, 基本满意为3～4分, 较差为5分及以上)、Ramesay镇静评分(共6分, 不安静、烦躁为1分,安静合作为2分, 嗜睡可听从指令为3分, 保持睡眠状态、可被唤醒为4分, 呼吸反应较为迟钝为5分泌, 保持深睡状态、不可被唤醒为6分)、术后运动神经系统阻滞恢复评分(改良Bromage分级, 共3级, 没有运动阻滞且可自行将大腿抬高为0级, 无法将大腿抬高为1级, 无法屈膝为2级, 无法屈踝关节为3级)、对PCA综合满意度评分(共4级, 完全无痛为优级, 有时存在轻痛为良级, 一直存在轻度疼痛、偶尔存在中度疼痛为基本满意, 一直存在中度疼痛、有时存在重度疼痛为镇痛无效)。记录硬膜外自控镇痛开始后1、2、4、6、8、12、16、18、24 h各时间段PCA泵的按压次数(D1)与实际进入次数(D2)等, 并对患者的相关生命体征进行监测, 观察患者的肠鸣音、肛门的排气时间和可能会出现的效果副作用等。

1.4 统计学方法 所有数据均采用SPSS17.00软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 两组患者的术时、出血量和术中硬膜外外用药组间差异无统计学意义(P＞0.05), 而D组患者术后肛门排气时间比M组较快, 组间差异有统计学意义(P＜0.05), 见表1。

2.2 镇痛的效果 两组PCEA满意度是优级的分别有390例(97.70%)、389例(97.25%)(P＞0.05), 两组在PCEA期间均无需额外镇痛药物。见表2。

两组患者24 h内硬膜外用药量都是(90±10)ml, 两组48 h PCEA用药量分别为地佐辛(18.0±1.5)mg和吗啡(9.0±1.0)mg；地佐辛与吗啡的用药量的比值约4：1；两组D1/D2分别是1.3：1和1.4：1。而两组的VSA评分和Ramesay分级相似(P＞0.05),见表3；在4～6 h、16～20 h和20～24 h各时间段, 两组的按压次数组间比较差异无统计学意义, 见表4。两组患者感觉及运动状况均于术后6 h内获得完全恢复。

表1 两组患者一般情况比较(±s)

表1 两组患者一般情况比较(±s)

注：与M组比较,aP＜0.05

组别 例数 年龄(岁) 体重(kg) 手术时间(h) 出血量(ml) 术中硬模外用药(ml) 术后肛门排气时间(min) D组 400 43.5±3.6 57.6±5.5 2.0±0.5 22.3±5.6 4.8±2.3 85.3±2.2 M组 400 43.4±3.8 57.3±5.4 2.1±0.4 22.5±5.4 5.2±2.2 123.5±2.7a

表2 PCEA后患者总体评分[n(%)]

表3 两组患者PCEA期间VAS评分和Ramesay分级比较(±s)

表3 两组患者PCEA期间VAS评分和Ramesay分级比较(±s)

指标 组别 例数 1 h 2 h 4 h 6 h 8 h VAS D组 400 0.72±0.58 0.85±0.74 1.15±0.95 1.15±0.88 1.30±0.75 M组 400 0.63±0.52 1.00±0.63 1.17±0.75 1.21±0.52 1.23±0.52 Ramesay D组 400 2.00±0.00 2.00±0.00 2.00±0.00 2.00±0.00 2.10±0.47 M组 400 2.17±0.41 2.00±0.00 2.00±0.00 2.00±0.00 2.00±0.00指标 组别 12 h 16 h 18 h 24 h VAS D组 1.25±0.75 1.55±0.76 1.30±0.62 1.15±0.49 M组 1.16±0.41 1.63±0.76 1.47±0.75 1.00±0.00 Ramesay D组 2.40±0.50 2.50±0.51 2.10±0.31 2.00±0.00 M组 2.43±0.50 2.40±0.51 2.00±0.00 2.00±0.00

表4 两组患者不同时间段的按压次数(D1)及有效按压次数(D2)对比(±s)

表4 两组患者不同时间段的按压次数(D1)及有效按压次数(D2)对比(±s)

指标 组别 例数 1 h 2 h 4 h 6 h 8 h D1 D组 400 0.55±0.22 0.63±0.67 0.53±0.69 1.12±0.75 1.05±0.50 M组 400 0.50±0.55 0.67±0.82 0.65±0.88 1.10±0.80 1.10±0.57 D2 D组 400 0.45±0.22 0.63±0.67 0.75±0.69 1.05±0.55 0.85±0.63 M组 400 0.50±0.55 0.67±0.82 1.00±1.09 1.02±0.63 1.00±0.63指标 组别 12 h 16 h 18 h 24 h D1 D组 1.15±10.9 0.86±0.89 1.21±0.81 1.32±1.15 M组 1.14±1.10 0.96±0.62 1.22±0.76 1.35±1.06 D2 D组 0.95±0.76 0.87±0.79 1.06±0.79 1.12±0.79 M组 1.00±0.63 1.05±0.64 1.03±0.64 1.15±0.71

2.3 副作用 恶心、呕吐D1组3例(0.75%), M组为22例(5.50%), 皮肤轻度瘙痒M组8例(2.00%), M组术后全部需要插尿管, D组需要插尿管的40例(10%), 所有患者都没有表现出呼吸方面的抑制、低血压、下肢的麻木及运动方面的障碍、心动过缓和局部麻醉药的相关不良反应。

3 讨论

手术后硬膜外自控镇痛是目前最常用的手术后镇痛手段, 对患者进行术后镇痛可减轻患者的疼痛及相关的应激反应, 有助于患者早期的活动, 从而获得较快的恢复, 临床上对患者进行术后的镇痛常使用局麻药和阿片类相关药物进行合并用药, 但要注意对局麻药的用量进行适宜的控制, 减少患者术后出现相关的运动神经阻滞症状。相关研究显示, 从对患者的运动神经阻滞程度方面看, 低溶度的罗哌卡因比布比卡因产生的阻滞程度低；大约有17%～23%的患者只利用局部麻醉药就可以获得较好的镇痛效果, 另外77%～83%的患者则需进行按压PCA键追加吗啡进行镇痛, 该方法用0.2%罗哌卡因硬膜外以2 ml/h的速率输注, 可减少患者硬膜外腔吗啡的药物用量, 使患者对于吗啡产生的不良反应症状减少。本研究中, 对患者使用0.2%罗哌卡因以2 ml/h的速度输注硬膜外, 并使用不同的药物PCA增强麻醉镇痛的效果, 所以选用罗哌卡因[1]。

目前, 临床上对患者进行术后镇痛多使用阿片类药物吗啡及芬太尼, 作用的机制为使μ受体兴奋发挥作用, 但容易对患者产生一定的呕吐、呼吸抑制、瘙痒、恶心等症状, 而且对于女性患者受体内激素及内分泌影响会增加出现恶心、呕吐的情况。由于阿片类药物存在比较严重的不良反应, 使患者存在一定的恐惧及担心, 不利于患者术后的镇痛。因此,存在一种比较新型的副作用较小的镇痛药物代替具有严重副作用的吗啡十分重要。

地佐辛也属于阿片类镇痛药物, 但与吗啡的作用机制存在不同。地佐辛可激动分布于大脑、脑干和脊髓的k受体,产生脊髓以上镇痛、镇静, 对μ受体激动和拮抗药物双重效果, 减少患者出现呼吸抑制的症状及对药物的依赖性, 其对患者的胃肠道影响较弱, 患者出现恶心和呕吐的情况较少,且地佐辛对于δ阿片受体的活性存在极弱的作用, 不易使患者出现烦躁和焦虑的情况。用负荷剂量组的效果明显比无负荷剂量组好, 且更有助于调节患者所需的最低有效浓度。本研究显示, 地佐辛和吗啡对患者的术后镇痛作用基本相同,D组的按压次数和M组相近, 差异无统计学意义(P＞0.05), 说明地佐辛硬膜外PCEA采取LP模式可使患者的按压次数减少, 增强患者的镇痛作用及提高患者的满意度；D组患者出现恶心、呕吐的情况(0.75%)明显低于M组(5.50%)(P＜0.05),说明地佐辛对胃肠道的影响比吗啡弱, 引起恶心、呕吐较少,用地佐辛患者的耐受性要好于吗啡[2]。

本研究显示, 对患者术后硬膜外持续输注0.02%地佐辛和0.2%的罗哌卡因镇痛液(2 ml/h), 地佐辛和吗啡的PCEA相同, 患者的镇痛效果均较好；地佐辛与吗啡用药剂量比适宜为20:10左右。

总之, 使用地佐辛比吗啡对患者产生的恶心、呕吐等相关副作用较少, 患者的尿潴留较少, 实施LP模式能使患者的按压次数减少, 有效提高患者的满意度, 具有一定的临床使用价值。

[1]李荣胜, 佘守章, 周弘峰, 等. 0.2%左旋布比卡因与罗派卡因持续硬模外泵注射效应的比较.中华麻醉学杂志,2004,24(1):73-75.

[2]佘守章, 许立新, 刘继云, 等.不同配伍丁丙诺啡用于硬膜外患者自控镇痛(PCEA)临床效应的观察.中国疼痛医学杂志,1996,2(4):203-207.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.09.106

2015-01-07]

528437 广东中山火炬开发区医院麻醉科