下肢静脉曲张术后突发肺栓塞1例

余富杰,张 津

(第三军医大学第三附属医院乳腺甲状腺血管外科，重庆 430042)



·案例分析·

下肢静脉曲张术后突发肺栓塞1例

余富杰,张 津

(第三军医大学第三附属医院乳腺甲状腺血管外科，重庆 430042)

下肢静脉曲张； 肺栓塞； 治疗措施

肺栓塞是指血栓等内源性栓子或空气等外源性栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应引起肺循环障碍所呈现的临床状态。本文分析下肢静脉曲张术后突发肺栓塞1例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者，女，48岁，因“左下肢大隐静脉曲张”入院。查体：生命体征平稳，心、肺、腹无特殊异常。左小腿内侧可见数个1.5 cm×1.5 cm大小“蚯蚓”状团块，沿大隐静脉走行，站立时出现，平卧时消失，无红肿，无压痛，左小腿足靴区可见一血管扭曲成团，表面皮肤无破溃及红肿。左侧大隐静脉瓣膜功能试验及交通支瓣膜功能试验阳性，深静脉通畅试验阴性。完善各项检查后，拟行左侧大隐静脉高位结扎、主干剥脱、曲张静脉剥除加曲张静脉硬化剂注射术。

1.2 术前检查及术中情况 术前完善血常规、肝肾功、D-二聚体、胸片、心电图、患肢深静脉顺行造影等相关检查，无手术禁忌证。在硬腰膜联合麻醉下行左侧大隐静脉高位结扎、主干剥脱、曲张静脉剥除加曲张静脉硬化剂注射术。术中患者麻醉平稳，病变切除彻底，无周围正常脏器损伤，手术止血彻底，达到手术前的预期效果。

1.3 术后表现 术后当日，生命体征平稳，心肺腹无特殊，左下肢腹股沟区敷料外观清洁干燥，无明显红肿及渗出，下肢无肿胀，足背动脉搏动良好。予活血、改善微循环对症治疗。术后第1天患者入厕时突然摔倒，之后出现呼之不应、神志不清，20 s后神志清醒，医生、护士迅速将患者转移至病床，立即予吸氧，心电监护。测心率96次/分，呼吸21次/分，血氧饱和度30%，立即建立静脉通道给予补液，患者意识恢复，能正确应答。诉头晕、恶心，10 min后患者出现大汗淋漓、口吐白沫、大小便失禁，心率108次/分，血压测不出，立即予多巴胺20 mL加入0.9%氯化钠注射液250 mL快速静脉滴注升压及心肺复苏。同时加大氧流量，改面罩吸氧，并立即请呼吸内科、心内科、神经内科、麻醉科、重症监护病房(ICU)医生紧急会诊。麻醉科给予气管插管、机械通气，并继续予多巴胺维持血压。患者意识持续昏迷，曈孔持续散大，考虑病情危重转ICU治疗。转入ICU后立即给予冰帽护脑，冰毯机降温，肌肉注射冬眠合剂行亚低温治疗。

2 结 果

国际标准比率1.51、活化部分凝血活酶时间84 s、纤维蛋白原2.37 g/L、凝血酶时间28.7 s、D-二聚体36 152 ug/L、凝血酶原时间118.3 s、凝血酶原时间活动度50%。颅脑平扫加双肺增强CT检查结果见图1。

图1 患者CT结果

图1提示：(1)双侧肺动脉分支内多发充盈缺损；(2)双侧胸腔少量积液伴双肺下叶部分不张。结合临床表现及相关辅助检查结果，明确诊断为急性肺栓塞。立即采取抗凝治疗：伊诺肝素钠0.4 mL皮下注射,每12小时1次。经亚低温治疗4～5 d后患者意识逐渐恢复，并间断行高压氧治疗，促进脑神经功能恢复。使用伊诺肝素钠1个月后改为口服华法林。治疗40 d后患者生命体征平稳，各项检验结果均正常后出院。出院诊断：(1)急性肺栓塞；(2)缺血缺氧性脑病；(3)凝血功能紊乱；(4)左下肢大隐静脉曲张。

3 讨 论

肺栓塞是指血栓等内源性栓子或空气等外源性栓子进入肺动脉及其分支，阻断组织血液供应所引起肺循环障碍所呈现的病理和临床状态。肺栓塞极易误诊和漏诊，同时病死率较高，且多为急性肺栓塞。肺栓塞发生后未及时诊治者，其病死率高达60%～70%[1]。为了减少静脉血栓形成，防止肺栓塞发生，应当注意以下几点：(1)做好评估工作，术前及术后应行D-二聚体检测，对有可能发生血栓的患者采取预防性抗凝治疗；(2)告知吸烟者必须戒烟，进食低脂高纤维素食物，同时应当多喝水，预防高脂血症；(3)手术时，对于血管及其周围组织的操作应当特别轻巧，避免损伤内膜；(4)下肢静脉曲张术后，应多做足背伸屈运动，术后24～48 h鼓励患者下床活动；(5)患者术后卧位应当适宜，患肢抬高30°，有利于下肢血液回流。

急性肺栓塞发病非常凶险，其发病过程较隐匿，缺乏早期征兆[2]。 D-二聚体检测对急性肺栓塞诊断的敏感性达92%～100%[3]。D-二聚体与肺栓塞的发生和发展密切相关，对肺栓塞的早期诊断有重要临床意义。病情允许可行多排CT肺血管造影明确诊断。一经确诊，应尽快采取有效的治疗措施，可提高抢救成功率和降低病死率。最重要最常用的两种方法是溶栓和抗凝治疗，主要通过肺栓塞面积大小和患者病情来选择溶栓和抗凝方案[4]。一般小面积肺栓塞选择抗凝治疗，无需溶栓治疗;大面积肺栓塞首选溶栓治疗，可以降低病死率。本文通过对本例患者的抢救与治疗体会到：本例患者为下肢静脉曲张术后急性肺栓塞典性案例。术前无深浅静脉炎病史，术后无明显血栓形成迹象。其栓子来源考虑为血管结扎端，因手术可使局部血液处于高凝状态，结扎端解剖面粗糙，血液局部形成涡流，术中牵拉血管使血管内皮细胞损伤，致静脉结扎端形成血栓，栓子脱落致肺栓塞。因发现和抢救及时，治疗好转出院。

急性肺栓塞不仅发生于有血栓病史的患者，同样也可成为外科手术后的并发症。所以除了手术时要做到稳、准、轻、快，以及对患者采取预防性抗凝药物治疗外，手术后还应指导患者早期行下肢主动和被动运动，促进下肢血液回流。同时做到早发现、早诊断、早治疗，就可以大大减少肺栓塞的发生率和病死率。

[1]谷岩，侯澎，谷川.肺栓塞的诊断和治疗进展[J].医学综述，2009，15(5)：714-716.

[2]王晨，钟栩，曾俊杰.下肢深静脉血栓导致肺栓塞1例治疗体会[J].中国医学创新，2010，7(30)：193.

[3]罗观.肺动脉栓塞14天内运用尿激酶、低分子肝素钙、法华令临床疗效分析[J].卫生职业教育，2012,30(3):149-150.

[4]左一俊.29例急性肺栓塞临床分析[J].临床肺科，2010，15(8)：1165.

10.3969/j.issn.1672-9455.2015.24.069

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1672-9455(2015)24-3774-01

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