急腹症，莫拖延！

一帆+丙甲

《科学生活》：急腹症指的是一系列的症状相似的疾病，在外科急诊室里最常见的急腹症有哪些？

於医生：急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织以及脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部的症状和体征为主，同时伴有全身反应的临床综合征。

按照我们统计下来的就诊病种分布比例来看，常见的急腹症依次为：急性胆道感染及胆石症、急性肠梗阻、急性胰腺炎、急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、腹部外伤以及某些容易混淆为外科疾病的疾病，如泌尿系结石及异位妊娠。

《科学生活》：患者根据疼痛的部位能大致判断自身疾患的部位吗？

於医生：一般来说可以的，比如，我们根据腹部解剖把腹腔分为9个区域（九分法），分别为左上腹（主要为胃、脾脏）、中上腹（主要为胃、胰腺）、右上腹（主要为肝胆）、左中腹（主要为左半结肠、左肾），中腹部（主要为小肠）、右中腹（主要为右半结肠、右肾）、左下腹（主要为乙状结肠、左侧输尿管、女性的左侧附件）、中下腹（主要为膀胱、直肠上段、女性的子宫）、右下腹（盲肠、阑尾、右侧输尿管、女性的右侧附件）。所以，患者可以根据这样相对固定的解剖位置来初步判断自己是哪里出了问题。但是，有些解剖位置是有变异的，而且有的腹痛疾病在腹壁投射的部位不是其脏器的真实部位，这种情况要多加小心。

根据疼痛的性质、部位、程度，我们也可以初步诊断疾病可能发生在哪个部位，原因是什么，程度怎样，该用怎样的辅助检查来证实，治疗是怎样的，预后是怎样的。各个脏器疼痛的原因无外乎以下几种情况：炎症、坏死、穿孔、出血、创伤、畸形等。

《科学生活》：需要鉴别的常见的疾病有哪些？

於医生：首先来看上腹部，上腹部的主要脏器有胃、肝胆、胰腺、脾脏、部分结肠，以及一些投射到上腹部疼痛的胸腔脏器疾患，比如，肺炎和心肌梗死。上腹部的外科疾病主要有肝脓肿、胆囊炎、胆囊结石、胆总管结石、胰腺炎、胃十二指肠穿孔、腹主动脉瘤等。这些疾病通常可以通过超声、腹部立卧位平片或者腹部CT以及血液生化（如淀粉酶、肝功能）来辅助诊断。

内科原因引起的上腹痛需鉴别的有以下几种。

1.急性肺炎和胸膜炎

下肺炎症和胸膜炎可刺激膈肌，导致上腹牵涉痛。患者常有高热、咳嗽；腹部压痛轻，多不伴有肌紧张及反跳痛，肠鸣正常；呼吸困难、肺底叩浊，呼吸音减弱，语颤增强，可闻湿鸣、管状呼吸音或胸膜摩擦音等。胸部平片有助于诊断。

2.心肌梗死

少数病人可表现为上腹牵涉痛，也可伴有腹肌紧张。疼痛多位于胸骨后、剑突下或上腹部，痛向左上肢放射。腹部压痛点不固定，无反跳痛。患者多有心血管危险因素，通过心电图和心肌酶学检查可确诊。

3.急性胃肠炎

多在进不洁食物后2～3小时发病，主要表现为剧烈呕吐、腹痛、腹泻，多无发热。腹痛部位广泛，但腹部无压痛、反跳痛和肌紧张，肠鸣音活跃。腹泻后腹痛可暂时缓解，大便镜下可查见白细胞、脓细胞。

4.急性肠系膜淋巴结炎

多见于儿童及青少年，常有上呼吸道感染史，早期即有发热，因有回肠末段多个淋巴结炎变肿大，常有右下腹疼痛及压痛，但范围不确切，压痛点不恒定，且无肌紧张及反跳痛，白细胞计数升高不明显。

中腹痛常见的外科疾病有小肠梗阻、腹膜炎、腹主动脉瘤等。

下腹部常见的外科疾病主要为右下腹的阑尾炎。右下腹的腹痛需要鉴别的疾病比较复杂，临床上诊断也相对比较困难，常见的疾病有以下几种。

1.异位妊娠破裂

多有停经或阴道不规则出血史，患者突然发作下腹部持续性剧痛，下腹压痛、肌紧张及反跳痛，肠鸣减少，为血液刺激腹膜所致。病人常有心律加快、血压下降等失血性休克表现，腹腔及后穹隆穿刺可抽到不凝血液，人绒毛膜促性腺激素（HCG）测试阳性。

2.卵巢黄体破裂

婚育龄期妇女多见，常在月经后18～20天发生剧烈下腹疼痛，伴腹肌紧张、压痛及反跳痛。因失血量少，常无急性失血征象。

3.急性附件炎及盆腔炎

病人多有性生活史，腹痛位于下腹部，伴有白带增多及全身感染症状，少有恶心、呕吐、腹泻、便秘等消化道症状。体格检查左侧或右侧下腹部压痛，肛门指检髂窝触痛，但腹膜刺激征较轻，极少向中、上腹扩散。

4.尿路结石

患者有腰痛或者放射到会阴部的疼痛，伴有血尿。体检有肾区的叩痛。辅助检查尿常规有红细胞，超声可能发现结石或者肾盂扩张。进一步可以进行静脉肾盂造影或者CT检查。

《科学生活》：为什么有些腹痛的位置并不能投射到临床所指向的深部脏器？不同疾病的疼痛有何特点？

於医生：这主要和疼痛的性质有关。

体性痛（躯体痛）：亦称腹壁痛或腹膜皮肤反射痛，由脊髓感觉神经传导的持续性疼痛，多由腹膜炎引起，病人能准确指出腹痛部位，这有助于推测腹膜炎的来源。

牵涉痛：远离病变部位的疼痛又称放射痛或放散痛，如胆囊炎、胆石症，常产生右肩胛部牵涉痛；胰腺痛胃痛可放射到背部；输尿管绞痛可从腰部放射到下腹部甚至尿道大腿内侧；心绞痛发病时常有左季肋部或心窝部痛；呼吸系统疾病中急性肺炎、胸膜炎、肺梗塞和气胸等有时也引起腹痛；脊神经因过敏或刺激可引起相应的腹部区域疼痛，故胸到腰节段的脊椎炎、脊柱结核、恶性肿瘤转移等均可误诊为急性阑尾炎等，外科急腹症只是这种牵涉痛的发生机理。目前，机制还没有完全弄清楚，一般认为，内脏痛刺激的冲动由内脏神经传入脊髓，通过同节段的脊神经反应为其支配的皮肤区疼痛。上述疼痛常混合出现，如阑尾炎初期或胃溃疡穿孔，初期患者的腹痛均为内脏痛，阑尾炎后期及胃溃疡穿孔后即有躯体痛。

急腹症往往发病比较急、进展快、变化多、病情重，一旦诊断延误、治疗方针不当，将会给病人带来严重的危害甚至死亡。因此，有急性腹痛的患者切忌不可掉以轻心，应该及时去医院就诊。