CCU心肌梗死患者抢救无效时同诊断患者心理体验的质性研究

笃铭丽，王秋莉 ，周 意，杨明珠，朱丽萍

（1.上海市第一人民医院，上海 200080；2.无锡市第二人民医院，江苏 无锡 214002）

CCU心肌梗死患者抢救无效时同诊断患者心理体验的质性研究

笃铭丽1，王秋莉1，周 意1，杨明珠1，朱丽萍2

（1.上海市第一人民医院，上海 200080；2.无锡市第二人民医院，江苏 无锡 214002）

目的探索CCU心肌梗死患者抢救无效状态下其他心肌梗死患者的真实心理体验，以寻求合适的护理对策。方法在CCU出现心肌梗死患者抢救无效宣告死亡的12～24 h内，对其他11例CCU的心肌梗死患者采用质性研究的方法，通过半结构式深度访谈及Colaizzi内容分析法分析资料。结果提炼出4个主题：（1）当前心理状态表现为淡漠、焦虑、恐惧，且各个心态大相径庭。（2）对疾病的感知从认为自己没病、心肌梗死没那么可怕到对疾病感到迷茫。（3）对他人的需求，表现为：渴望医生护士提供康复知识；渴望心理护理；需要家人的理解与支持。（4）对CCU规章制度的态度，表现为：更加遵守CCU的规章制度；希望CCU规章制度能够更加灵活。结论CCU抢救无效状态下其他心肌梗死患者心理体验是复杂的。医护人员应该重视CCU抢救无效状态下其他心肌梗死患者的心理体验，及时给予合适有效的心理护理；把握该特殊时期，提高患者健康教育的有效性；CCU规章制度需灵活变通。

CCU；心肌梗死；心理体验；质性研究

心肌梗死是指心肌缺血性坏死，可发生心律失常、休克或心力衰竭等，属冠心病的严重类型，其中一小部分患者由于心肌梗死并发症而最终抢救无效死亡。笔者在临床工作中发现，心肌梗死患者对“心肌梗死”这一名词反应不一，甚至有相当一部分患者并未出现多数人报道的“心理焦虑、恐惧、紧张”情绪[1-3]，但如若有同在CCU的心肌梗死患者抢救无效死亡，则会给这类患者带来巨大变化的心理体验，目前尚无此方面的质性研究与量性研究。质性研究具有独特的理论基础、过程和特点，通过对事物或现象进行整体、深入的研究，揭示事物内涵、认识事物，有助于指导护理实践[4]。因此，本研究采用深入访谈的方法，探索CCU心肌梗死患者抢救无效状态下其他心肌梗死患者的真实心理体验，以寻求合适的护理对策。

1 对象与方法

1.1 对象 2014年1—5月，采用目的抽样的方法选取上海市第一人民医院CCU诊断为心肌梗死的患者。纳入标准：（1）按照WHO诊断标准明确诊断为心肌梗死；（2）CCU刚刚经历过抢救心肌梗死患者但无效死亡的状态下12～24 h；（3）自愿参与本研究；（4）思维清晰，精神正常，具有一定的理解和表达能力。排除标准：（1）既往或目前有精神疾病；（2）严重的肝、肾功能不全或心力衰竭等。受访对象11例，男 10 例，女 1 例；年龄 42～71（57.64±7.78）岁；既往有心肌梗死史的患者3例，新发心肌梗死患者8例；合并高血压、糖尿病、高血脂等相关疾病的患者6例,既往未发现有慢性病的患者5例;吸烟史：具有吸烟史的患者9例，不吸烟或已经戒烟1年以上的2例；文化程度：初中及以下3例，高中及中专5例，大学2例，研究生1例；访谈时已经在本次住院接受支架植入术患者5例，择期行冠状动脉造影术3例，拒绝行冠脉造影术3例。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 采用半结构式深度访谈法收集资料。访谈时间选择在CCU抢救无效患者死亡后12～24 h的时间段。访谈地点选择在患者床旁。谈话采用面对面的深度访谈，使用录音笔作为记录工具，由研究者本人与患者进行交谈，对非语言性资料进行实地记录，时间0.5～1 h。访谈提纲包括：您现在对自身疾病有什么认识？您了解心肌梗死这一疾病吗？您现在有什么需要护士为您做的吗？您现在需要家里人为您做些什么？您对CCU的一些规章制度了解吗，有什么看法？您觉得自己现在最缺乏的是什么，为什么？为了避免访谈问题对患者造成直接的刺激，提出以上问题，虽然表面上看这些问题与患者心理体验相关性较低，但是通过研究者对研究对象的反应及面部表情进行观察，对患者的感觉、思想、困惑、预感和解释等进行客观地记录，能够从中感知患者的心理体验。访谈以受访者资料重复出现，即不再有新主题呈现，资料达到饱和为标准。

1.2.2 资料整理及分析 每次访谈后将录音资料转录成文字，并对其进行整理、分析和归纳，采用Colaizzi内容分析法[5]，包括仔细阅读所有资料、析取有重要意义的陈述、对反复出现的观点进行编码，将编码后的观点进行汇集，写出详细无遗漏的描述，辨别出相似的观点，返回参与者求证7个步骤。

2 结果

2.1 主题1：当前心理状态

2.1.1 淡漠 淡漠是指对周围事物漠不关心，声调平淡，表情呆板，内心体验贫乏，不关心个人生活[6]。访谈中发现有5例患者从没住过医院或很少住院，其中有2例患者对待疾病始终非常淡漠。P7：“我不是心肌梗死，你们搞错了。”P9：“我只想好好休息休息，睡一觉就好了。”这2例患者自始至终都认为自己没有疾病，认为“心肌梗死距离他们非常遥远”，即使CCU出现抢救患者无效死亡，依然无所谓，并且没有恐惧、焦虑等表现，对于护士的视频宣教、手册指导置若罔闻。

2.1.2 持久的轻中度紧张、焦虑 大多数患者为预后而感到焦虑。P2：“我有高血压，又有糖尿病，现在又得了心肌梗死，本来还很无所谓的，现在看来我是活不长了。”P5：“我已经是第2次心肌梗死了，烟又戒不掉，不知道还能活几年。”

2.1.3 由无所谓转变为恐惧 有4例患者经历CCU患者抢救无效死亡后无所适从。其中有2例患者因为CCU抢救患者而发生巨大转变。P6：“没想到心肌梗死那么吓人。”P10：“看来还是要听医生的话，我有点害怕了。”这2例患者均认为自己从来没有得过病住过院，否认患有心肌梗死的事实，但是由于CCU急诊收治的1例50岁的患者在冠脉造影术前准备阶段不顾医生、护士及家属阻拦强行下床如厕后突发心脏破裂，经抢救无效死亡，在目睹了所有事情经过后，这2例患者出现明显的无所适从及恐惧的情绪。

2.2 主题2：对疾病的感知

2.2.1 认为自己“没病” 2例态度漠然的患者始终坚持认为自己“没病”。P7：“我还年轻，从来没有生过病，怎么可能是心肌梗死，我肯定没有问题的，你们监护室吵死了，又是抢救又是死人的。”P9：“我从来都没有心脏不舒服过，只是胃痛抽了个血就把我关进监护室了，我反正是不相信自己有心肌梗死。”这2例患者自始至终都认为自己没有疾病。

2.2.2 认为心肌梗死没那么可怕 P8：“我周围朋友患有心肌梗死的多得很，不是一样活得很好，反正以后就是多吃点药就是了，你们护士医生太夸大其辞了。”

2.2.3 对疾病感到迷茫 P4：“我也知道心肌梗死会死人，但是现在电视上都说了中国医生都是乱放支架，先骗你做造影，然后就忽悠做支架，现在真让我看到有人因为心肌梗死而丧命，我又不知道怎么办了。”P5：“我都第2次做支架了，上次回去烟酒戒了一阵子，好点了又抽起来了，现在看到人家这样（死亡）我就下定决心要戒烟、要改变生活习惯，但是就怕我这人坚持不住啊。”

2.3 主题3：对他人的需求

2.3.1 渴望医生护士提供康复知识 8例患者觉得自己目前最缺乏的就是康复知识。P1：“我是手机查阅了一些关于心肌梗死的知识后才决定做支架的，但是总觉得网上的东西不靠谱，我还是想听医生护士的意见。”P3：“我很想知道我现在能吃什么，我很后悔10年前查出血脂高后没有及时听医生的话，现在我急需这些知识，我也怕死啊。”P4：“我很关心我以后要吃多久的药？”P11：“刚刚护士告诉我要改变生活方式,我不知道该听护士的话吗,效果能显著吗？”

2.3.2 渴望心理护理 大部分患者认为之前不够重视心肌梗死的严重性，当遇到其他患者死亡时，即表现出紧张、焦虑、恐惧的心理，渴望能够得到安抚。P6：“如果你们护士学学心理学，应该会比较吃香吧。”P11：“希望你们能够多和我聊聊天，开导开导我。”

2.3.3 需要家人的理解与支持 P2：“我和我老婆都是糖尿病、高血压，她一个女人有180斤呢，我也知道要吃淡点，但是她烧菜就是重口味，怎么办呢？”P5：“我都第2次心肌梗死了，我觉得最缺乏的是家人的支持，老婆也吸烟，这怎么可能戒的下来？”P4：“看到人家就在我隔壁床（死亡）我还是有点害怕，我希望老婆孩子能一直陪在我身边。”

2.4 主题4：对CCU规章制度的态度 由于CCU的规章制度例如探视制度，以及是否能够自行下床如厕等能够直接影响患者的心理体验，因此需要关心患者对于规章制度的态度。

2.4.1 患者更加遵守CCU的规章制度 P6、P10这2例患者在目睹心肌梗死患者因为自行下床如厕而导致心脏破裂死亡后，觉得遵守医院制度很重要。P10：“看来还是要听你们的话，你们总归是为了我们患者好的。”

2.4.2 希望CCU规章制度能够更加灵活 P2：“其实探视的人少点，我们也能休息的好点，就是希望探视时间能够灵活点，人性化一点，尤其是在这种特殊情况下，我们更希望有家人陪在边上。”多数患者认为CCU虽然也是监护室，但是并没有外科监护室来的那么吓人，患者大多是看起来好好的，只是希望家人多陪自己。对于CCU规章制度患者最不能接受的是不能自行去洗手间如厕。心肌梗死大多数患者经过介入治疗后均感觉疾病好转，甚至觉得自己没有生过病，因此对于床上或床边如厕不能接受。P11：“你们应该发明一种像手机一样大小的监护仪，我背着它就能上厕所，如果有什么异常你们监护总台也能看到。”而多数患者在目睹了他人抢救死亡之后选择的是默默地接受床上如厕。P5：“虽然床上小便不舒服，但是习惯就好了。”

3 讨论

3.1 重视特殊时期的心理护理

3.1.1 对于情绪有巨大变化的患者 笔者在临床中发现目前很多患者对于心肌梗死已经不再表现的那么紧张、焦虑或恐惧了，但是即使如此，在他人经历死亡威胁时，这类患者的如上情绪即会以不同的形式表现出来。因此，应当重视这一时期患者的心理护理。对于情绪波动较大、感到有压力的的患者，护士应当多与患者沟通，时常注意患者的情绪和心理变化，积极主动地了解患者自身的特质和情况，对待他们要心思缜密、护理动作轻柔、敏捷，让患者感觉安全放心，通过扶肩、轻柔地握手等触摸方式、身体姿势，耐心地倾听等方式改善患者情绪[7]。

3.1.2 对于情绪漠然的患者 护士为避免患者出现逆反抗拒心理，可以多和患者聊聊疾病以外的事情，例如家庭、工作、生活等，可以适当的了解患者家属对于疾病的认知，如果家属是积极的治疗心态，则由家属进行劝服；如果家属亦是属于消极不理解的心态，则护士在配合医生做好患者的心理护理的同时，在为这类患者做宣教时可以选择隔壁床位的患者加强宣教，以保证这类患者也能“有面子”的接受健康教育知识，并鼓励相邻床位的患者加强沟通。

3.1.3 对于一直处于紧张、焦虑状态的患者 仍有一部分患者在得知自己患有心肌梗死时即表现出持久的轻中度的紧张、焦虑，这类患者对自身健康状况非常关心，在经历他人的死亡威胁时更加加重了他们的紧张、焦虑情绪，因此对于这类患者需要通过加强健康教育、加强患者对疾病的掌控程度来达到缓解紧张、焦虑情绪的作用。

3.2 把握关键时机，提高健康教育有效性

3.2.1 强化院内健康教育有效性 研究发现，心肌梗死患者和家属均普遍感到信息匮乏，恢复期接受过疾病知识指导的患者仅占1/3[8]。我科CCU按照心肌梗死单病种宣教流程进行健康宣教，配合每周2次强化健康教育知识，基本可以满足患者的健康教育需求。但是一部分保守治疗的患者或处于择期手术的患者，可能因为自身症状并不明显而对于心肌梗死相关的宣教并不在意，然而一旦有其他患者因为心肌梗死而死亡时，他们又表现出求知若渴的情绪，他们感觉信息匮乏，担心在出院后戒烟、改变生活方式时会产生不安[9]，以及出院后的健康教育知识会丢失。因此，强化在院健康教育知识的同时，提供一些纸质的宣传材料，并通过各类课题及研究，搜集患者资料，定期提供健康教育知识及随访指导，从而强化健康教育的有效性。

3.2.2 提供家属健康教育，确保健康教育延续性 研究证实，冠心病患者在出院后面临对疾病的忧虑、生活习惯的改变、相关知识缺乏等问题[10]。多数冠心病患者有发病的痛苦体验，害怕疾病突然发作，而家人缺乏相关的急救知识，出现紧急情况不知如何处理。急性心肌梗死患者及家属由于对疾病的认识不够或症状不典型，易忽视疾病发作的早期症状，导致就医延迟[11]等，以上种种问题均对患者及家属提出了较高的要求。因此，医务人员不仅需要对患者本人做好疾病的相关指导，而且需要对患者家属告知疾病发作的前期表现、应对措施，教会家属急救的方法及技巧。同时，心肌梗死的康复需要患者规范服药、定期复查、改变生活习惯如戒烟限酒、清淡饮食、规律作息等，如上均需患者家属积极配合，因此家属的宣教亦很重要。

3.3 CCU规章制度需灵活变通

3.3.1 对于探视制度 CCU作为一个相对封闭的护理单元，患者受到环境变化、对疾病相关知识缺乏等状况的影响，不能接受仅有15～30 min的探视制度，尤其是在CCU有患者死亡时，更加感到不安与缺乏安全感，希望能够有家属陪同。有报道指出在不允许探视的患者中，高达97%的患者感到压抑[12]。而严格控制探视是预防CCU危重患者医院感染的重要措施之一[13]。因此探寻更加合理的探视制度势在必行。

3.3.1.1 探索分段探视制度 有研究[14]指出在3餐时间增加家属探视的次数而不增加探视时间的前提下，可以使CCU患者的焦虑状态有显著改善，有助于增加患者的睡眠时间。然而亦有家属认为这种探视形式增加了家属负担，影响了患者的休息。因此可以在争得大多数患者及家属同意的情况下采用3餐分段探视制度。

3.3.1.2 因“势”制宜 采取因“势”制宜的措施，这里的“势”指的是CCU的形势，对于以下情况，严格执行探视制度：CCU有呼吸机 （包括无创呼吸机）、IABP机、临时起搏器，有患者正在进行血透、抢救、有创操作如安置深静脉等，有特殊感染的患者、严重心力衰竭或病情危急的患者等。对于CCU患者病情稳定、处于恢复期的患者，可以适当延长探视时间，增加探视次数，但是额外增加的探视，只允许1位家属探视，且时间不超过10 min。

3.3.2 对于如厕问题 心肌梗死早期1～2周需要患者卧床休息及床上大小便[15]，然而，笔者在临床中发现，多数心肌梗死患者不能接受床上如厕或在有心电血压监护的前提下床边如厕，自认为“身体没有缺胳膊少腿”、“个人隐私”等而不需要别人服侍大小便。大多数患者能够在耐心解释及有效护理下遵守这项规章制度，然而也不乏一些患者无视劝阻，强烈要求下床如厕。本次研究过程中，即有1例患者不顾医生护士阻止，强行下床如厕，其他患者则跟风鄙夷CCU规章制度，然而就在该患者冲下床如厕回来后，因为心脏破裂而不治身亡，在此情形下，其他患者才够安分。对于此类患者，可以在评估患者心理承受能力的基础上告知以往不听劝阻而导致严重后果的案例，这些对于患者来说所谓的“危言耸听”在大多数情况下还是可以发挥一些作用的。然而护士在临床工作中需要积累一定的经验，一定要充分评估患者的心理状态，有技巧有针对的做好患者的宣教工作。

4 小结

CCU患者抢救无效死亡是所有CCU医生、护士必将经历的一个状态，部分患者也可能经历，然而目前临床上尚无此类患者的护理研究。本研究对CCU心肌梗死患者抢救无效状态下其他心肌梗死患者的真实心理体验进行探讨，提出应重视此特殊时期患者的心理护理，把握这一关键时机，提高健康教育有效性，以及CCU规章制度需灵活变通等3项内容，以期更好地做好这类患者的心理护理，提高护理质量。

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[15]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].4版.北京：人民卫生出版社,2012：145.

Psychological Experience of Patients with Myocardial Infarction Facing Invalid Rescue of Other Patients in CCU:A Qualitative Study

DU Ming-li1,WANG Qiu-li1,ZHOU Yi1,YANG Ming-zhu1,ZHU Li-ping2
(1.Shanghai First People’s Hospital,Shanghai 200080,China；2.Wuxi No.2 People’s Hospital,Wuxi 214002,China)

ObjectiveTo explore the psychological experience of patients with myocardial infarction facing invalid rescue of other patients in CCU,and to propose appropriate nursing countermeasures.MethodsA qualitative study was used on 11 patients with myocardial infarction within 12～24 hours when the rescue of other patients was invalid in CCU through semi-structured in-depth interviews and Colaizzi content analysis.ResultsFour themes were concluded:(1)the current psychological state;(2)the perception to the disease;(3)the needs for others;(4)the attitude to the rules and regulations of CCU.ConclusionIt is important to pay attention to the psychological experience of patients with myocardial infarction and provide effective psychological nursing countermeasures when the rescue of other patients is invalid in CCU.In addition,we should improve the health education during this special period.Meanwhile,the rules and regulations of CCU should be more flexible.

CCU;myocardial infarction;psychological experience;qualitative study

R473.54

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.007

2014-08-02

上海交通大学医学院科技基金项目（jyh1410）

笃铭丽（1983-），女，安徽马鞍山人，本科学历，硕士研究生在读，护师。

朱丽萍（1978-），女，江苏无锡人，本科学历，主管护师，副科护士长兼心内科护士长。

方玉桂]