1～12岁儿童逝世后单只供肾肾移植33例患者的护理

苏庆东 ，董建辉 ，李壮江 ，孙煦勇 ，覃音红 ，聂 峰 ，熊 妮 ，陈宝玉

（中国人民解放军第303医院 a.移植医学研究院；b.病理科；c.护理部，广西 南宁 530021）

1～12岁儿童逝世后单只供肾肾移植33例患者的护理

苏庆东a，董建辉a，李壮江a，孙煦勇a，覃音红a，聂 峰b，熊 妮c，陈宝玉c

（中国人民解放军第303医院 a.移植医学研究院；b.病理科；c.护理部，广西 南宁 530021）

总结1～12岁儿童逝世后单只供肾肾移植33例患者的护理。围术期做好液体及血压管理，避免高灌注导致肾脏破裂，但是又需要适宜的血压利于儿童肾的灌注,本组33例受者在血循环开放后至术后肾功能恢复正常期间维持血压在130～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（相当于正常人110～130 mmHg的收缩压）。本组患者发生移植肾功能延迟恢复9例，尿漏5例，移植肾周血肿2例，急性排斥反应2例,抑制剂中毒1例，分析患者发生并发症的原因，采取积极有效的预防护理措施。随访至2014年5月10日，受体肾功能、尿量均正常，人肾存活率100%。

肾移植；儿童供肾；心脏死亡器官捐献；护理

由于供肾的短缺,多渠道拓展肾源逐步成为了肾移植的趋势。随着器官捐献工作的开展，出现了较多的儿童心脏死亡器官捐献供肾，儿童供肾是否可以使用，效果如何？国内外临床护理经验不多。因为儿童供肾尺寸太小，移植医师担心移植后会出现栓塞、尿道狭窄等并发症。有学者提出儿童供肾在成人体内面临着高灌注和移植物过早丢失的问题[1]。而将2个儿童供肾提供给1个成人，可以提供更多的肾单位，但面临更大技术难度的挑战。然而国外很多中心报道应用儿童供肾取得良好效果[2-4]。为了进一步扩大供体来源，部分中心有将单只供肾移植给成人受体的报告[5]。本中心2013年1—12月接受了17例儿童心脏死亡器官捐献的供肾，行33例儿童单只供肾肾移植,取得良好效果，现将护理措施总结报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院供者14例产生28个肾脏，外院分流5个肾脏，共有17例供者33个供肾。其中男性9例，女性8例，年龄1～12岁，平均6.1岁，导致死亡的疾病为脑炎4例（23%），高处跌落致颅脑损伤3例（17%），跌倒致颅脑损伤2例（12%），肺炎 2例（12%），车祸致颅脑损伤 2例（12%），癫痫 1例（6%），脑血管畸形 1 例（6%），脑瘤 1 例（6%），脑出血1例（6%）。受者33例，其中男性20例，女性13例，成人受者32例，儿童受者1例，年龄12～53岁，平均31.6岁。31例患者术前维持性血液透析，2例维持性腹膜透析，透析时间1个月至6年。

1.2 方法 17例供者经过评估，为中国三类供体。术前常规检查，经本院伦理委员会审批及患者家属知情同意，签署相关文件。严格按照中国人体器官分配与共享系统完成器官分配。早期手术全部采用供者输尿管—受者膀胱吻合，后期3岁以下儿童供体器官获取时均保留双侧输尿管带膀胱瓣，实施供者输尿管带膀胱瓣—受者膀胱吻合，保留了输尿管正常开口及血运，吻合术后仍然留置儿童专用12号的D-J管，1个月后膀胱镜拔除。供者热缺血时间2～5 min，冷缺血时间30～600 min。术前采用抗CD25单克隆抗体免疫诱导13例，巴利昔单抗免疫诱导8例，未使用免疫诱导12例。术后3～5 d方才启用基础免疫，起始剂量也较常规偏小（0.03～0.05 ng/kg·d）。

1.3 治疗转归 本组患者手术成功率100%，发生移植肾功能延迟恢复（delayed renal graft function）9例,治疗后肾功能恢复正常，平均恢复时间是13 d。尿漏5例，其中保守治疗3例，行移植肾输尿管修补术2例，治疗后均痊愈。移植肾周血肿2例，行移植肾周血肿清除术后痊愈。急性排斥反应2例,经大剂量激素冲击治疗后，术后15 d出院时血肌酐仍在162.0～247.3 μmol/L波动，术后21 d移植肾功能恢复至正常水平。免疫抑制剂中毒1例，经调整免疫抑制剂剂量之后未再发生。所有受者平均住院时间为33 d，随访至2014年5月10日，受体肾功能、尿量均正常，人肾存活率100%。

2 护理

2.1 围术期液体及血压管理 因小儿肾脏血流量低,如血压过高则可引起高灌注导致肾脏破裂，但又需要适宜的血压利于儿童肾的灌注。本中心认为受者为尿毒症患者，多有肾性高血压病史，过低血压并不一定能满足移植肾灌注，本组33例受者在血循环开放后至术后肾功能恢复正常期间维持血压在130～150 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）（相当于正常人110～130 mmHg的收缩压），未出现移植肾脏高灌注破裂现象，24例受者尿量均达到2 000～8 000 mL/d，肾功能恢复良好。肾功能恢复正常后逐渐将血压控制在120 mmHg以内，减少长期高灌注的肾损伤，从而提高儿童供肾的长期存活率。本组患者的护理重点是密切监测血压变化，保持输液通道固定通畅，根据中心静脉压的监测数据，结合尿量、生命体征、血氧饱和度等决定受者的输液量及输液速度；注意单位时间内液体的匀速输入，防止某段时间内体液过多诱发心力衰竭和肺水肿；遵医嘱循序渐进调整血管活性药物剂量。

2.2 并发症的预防与护理

2.2.1 移植肾功能延迟恢复 儿童体质量轻，血容量小，心排出量低，在开放移植肾血流时易导致低血容量和低血压，造成移植后急性肾小管坏死[6]。密切观察受者病情变化，是否少尿或无尿，是否并发心力衰竭、肺水肿及脑水肿；过渡期严格控制液体入量，维持水电解质平衡。本组9例受者发生移植肾功能延迟恢复，过渡期均经血液透析治疗后肾功能恢复正常。此种类型的急性肾小管坏死恢复时间快，移植肾功能逐渐恢复后输液量少又会造成肾灌注不良，护士根据尿量的变化调节输液量，避免肾灌注不良。本组9例移植肾功能延迟恢复受者平均恢复时间为13 d。

2.2.2 尿漏 儿童供肾有输尿管较细、管径小、输尿管过短等特征，术中输尿管吻合难度大。本组患者输尿管的吻合早期全部采用供者输尿管—受者膀胱吻合，因部分低龄幼儿输尿管偏细，术后血液循环欠佳，出现5例尿漏，3例保守治疗患者需要重新留置尿管，2例行移植肾输尿管修补术。护士做好尿管的护理，保证固定通畅，避免感染。发生尿漏需要治疗，会延长患者的住院时间，患者容易出现消极情绪、食欲下降不配合治疗护理的行为。护士早期发现患者的情绪变化，及时开导安慰患者，稳定患者情绪，向其讲解尿漏发生的原因，治疗的过程、方法、注意事项及痊愈病例，消除不良影响，增强患者战胜疾病的信心。本组尿漏患者治疗后均痊愈。此后3岁以下儿童供体器官获取时均保留双侧输尿管带膀胱瓣，实施供者输尿管带膀胱瓣—受者膀胱吻合，保留了输尿管正常开口及血液循环，吻合术后仍然留置儿童专用12号的D—J管，1个月后膀胱镜拔除，未再出现尿漏并发症，同时也预防输尿管—膀胱吻合口狭窄。

2.2.3 移植肾周血肿 儿童供肾肾移植技术较复杂，血管吻合难度大，易造成血管发生扭曲，形成静脉淤血。护士在移植术中要配合医生充分暴露受体血管，仔细吻合血管，术后密切观察移植肾周情况，注意患者主诉，是否有移植肾区胀痛，观察受者的出血量，警惕移植肾破裂出血，移植肾周血肿清除术后，观察肾周引流情况，保证引流管固定通畅。本组受者发生移植肾周血肿2例，行移植肾周血肿清除术后痊愈。

2.2.4 急性排斥反应 本组受者急性排斥反应2例，激素冲击治疗后肾功能逐渐恢复，术后15 d出院时血肌酐仍在 162.0～247.3 μmol/L波动，21 d后移植肾功能恢复至正常水平。受者年龄、术前群体反应抗体（panel reactive antibodies,PRA）水平、移植肾热缺血时间和供受者人组织相容性抗原（human leucocyte antigen,HLA）错配情况是术后发生急性排斥反应的危险因素。分析本组发生急性排斥反应的原因:（1）本组受者年龄为 12～53岁，平均 31.6岁，年龄每增加1岁其相对危险度下降0.024[7-8]。这可能与年轻受体机体免疫反应强有关。（2）本组2例受者因服药依从性较差，未遵医嘱服用免疫抑制剂,骁悉自行减半服用（0.75 mg/d）造成。护士提高急性排斥反应的观察能力，其临床主要表现为血压及体温升高、尿量减少、移植肾区胀痛等；术后加强对患者的用药健康宣教，指导其服用免疫抑制剂，提高其服药的依从性；激素冲击治疗过程中，注意消毒房间，加强患者手卫生，避免感染。

2.2.5 免疫抑制剂中毒 本组1例儿童受者发生免疫抑制剂中毒，经调整药物剂量，患者血清药物浓度在稳定水平。分析发生原因为:（1）儿童供肾发育尚未成熟，术后使用免疫抑制剂，用量稍小，又要避免发生急性排斥反应。（2）儿童自控力差，不会表达自己的症状。护士配合家属指导患儿每天按时按量服用免疫抑制剂，不可随意增减或停服；告知监测血清药物浓度的意义，配合家属劝服患儿配合护士留取标本；与患儿多沟通，勤观察，及时发现患儿药物中毒的表现。

3 小结

儿童供肾肾移植在某种程度上缓解了器官短缺的情况。虽然这些肾单位不完全成熟，但本组受者移植后B超提示移植肾明显增大，满足成人需要。儿童单只供肾肾移植手术操作复杂，难度大，术后并发症也较多，通过改进手术操作，围手术期根据儿童供肾肾移植的特点实施护理措施，减少并发症，是一种有效的方法,必将改观肾移植的现状，推动器官移植的进展。

[1]El-Agroudy A E,Hassan N A,Bakr M A,et al.Effect of Donor/Recipient Body Weight Mismatch on Patient and Graft Outcome in Living Donor Kidney Transplantation[J].Am J Nephrol,2003（5）:294.

[2]Burrows L,Knight R,Schanzer H,et al.Expanding the Donor Pool with the Use of En Bloc Pediatric Kidneys into Adult Recipients[J].Transplant Proc,1996,28(1):173.

[3]Chinnakotla S,Leone J P,Taylor R J.Long-termResultsof En Bloc Transplantation of Pediatric Kidneys into Adults Using a Vicryl Mesh Envelope Technique[J].Clin Transplant,2001,15(6):388.

[4]王慧英,李壮江,孙煦勇,等.9例10-16岁肾移植术后患者并发肺部感染的护理[J].护理学报,2012,19（2B）:70-71.

[5]Borboroglu P G,Foster C E III,Philosphe B,et al:Solitary Renal Allografts from Pediatric Cadaver Donors Less That 2 Years of Age Transplanted into Adult Recipients[J].Transplantation 2004,77(5):698-702.

[6]于立新,苗 芸,付绍杰,等.儿童肾移植（附26例报告）[J].中华泌尿外科杂志,2003,24（3）:188-190.

[7]徐 莹,王仁定,吴建永,等.肾移植后急性排斥反应发生相关术前因素分析[J].中华移植杂志,2010,4(1):30-33.

[8]袁 清,张 雷,王立明,等.中国可控型心死亡儿童到成人单肾移植临床研究[J].中华移植杂志,2011,2（9）：100.

R473.6

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.041

2014-05-12

苏庆东（1982-），女，广西南宁人,硕士研究生，主管护师。

董建辉（1980-），男，河北石家庄人，硕士，主治医师。

[本文编辑:吴艳妮]