肝癌患者围术期胰岛素抵抗的研究及护理启示

杨海清，陈冬梅，李 湘，陈德凤 综述；陈似霞 审校

（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）

肝癌患者围术期胰岛素抵抗的研究及护理启示

杨海清，陈冬梅，李 湘，陈德凤 综述；陈似霞 审校

（广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021）

原发性肝癌；围术期；胰岛素抵抗

原发性肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率居我国恶性肿瘤的第2位[1]。研究认为，肝脏病变及肝功能状态与胰岛素抵抗存在密切联系[2-3]，且原发性肝癌患者普遍存在胰岛素抵抗现象[4]。 胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）是胰岛素的外周靶器官、组织对内源性或外源性胰岛素的敏感性和反应性降低，导致生理剂量的胰岛素产生低于正常生物学效应的一种病理状态[5]。发生胰岛素抵抗的主要部位是依赖胰岛素的葡萄糖利用器官，如骨骼肌、肝脏和脂肪组织，其中肝脏是胰岛素作用的主要靶器官。目前，治疗肝癌最为有效的方法是手术切除[1]。患者行肝部分切除术后，肝脏体积减少，肝功能状态未能及时恢复以及围术期禁食、手术创伤等因素，都会加重患者术后胰岛素抵抗的程度[2，6-7]，胰岛素抵抗会影响患者氮平衡，导致高血糖，对患者术后恢复产生不利影响[8-9]。因此，肝癌患者围术期胰岛素抵抗的相关研究越来越受关注。笔者综述了近年来原发性肝癌患者围术期胰岛素抵抗的研究现状，以期为临床护理提供参考。

1 原发性肝癌与胰岛素抵抗的相关关系

1.1 肝癌的形成导致胰岛素抵抗 肝脏是葡萄糖代谢最主要的器官，在体内糖代谢中参与调节机体糖的储存和分布，具有糖原合成、分解和异生的作用。当肝脏发生病变时，极易出现糖代谢紊乱。有资料显示，约有50%～80%的慢性肝病患者存在糖耐量异常，糖尿病比率可达10%～20%，其发病机制中可能最重要的因素是胰岛素抵抗[10]。众多临床试验研究也表明：病毒性肝炎、脂肪肝、肝炎后肝硬化等肝脏疾病，与胰岛素抵抗有密切联系[11-13]。原发性肝癌的形成是一个慢性发展过程，约80%是在慢性肝病基础上演变而来[14]。在原发性肝癌导致胰岛素抵抗的原因分析中，Yuan等[11]研究认为，长期的胰岛素刺激Hep G2细胞（人肝癌细胞）可以通过磷脂酰肌醇-3激酶（Phosphatidylinositol-3kinas，PI3K）信号通路下调胰岛素的信号转导，使胰岛素信号转导受到抑制，导致胰岛素抵抗，此外，炎性因子核因子-KB(Nuclear Factor-Kappa B，NF-KB)的瀑布效应也是肝癌导致胰岛素抵抗的原因之一[15]。NF-KB是在B细胞中发现的结合于免疫球蛋白K轻链增强子上的一种转导因子，乙型肝炎病毒X抗原（Hepatitis B X Antigen，HBXAg）可以通过ras-raf-丝裂原激活蛋白 （ras-rafmitogen-activated protein，ras-raf-map）激酶通路激活NF-KB促使病毒复制和向恶性转变，抑制恶性细胞的凋亡，促进肝癌的发生和发展[16]。

1.2 胰岛素抵抗影响肝癌患者治疗的预后 原发性肝癌患者存在胰岛素抵抗[3]，而胰岛素抵抗的程度又影响着肝癌治疗的临床疗效。在陈越平[17]的研究中发现，随着肝癌分期越晚，胰岛素抵抗指数越高，经过手术、介入治疗、化疗及生物治疗后，肝癌患者的胰岛素抵抗指数随之下降，且肝癌切除术患者术后胰岛素抵抗指数下降最为明显，随着胰岛素抵抗指数的升高，肝癌治疗效果越差。国外也有研究证实，胰岛素抵抗的发生会加重肝部分切除术患者术后的病情[18]。

由此可见，肝癌与胰岛素抵抗有着密切的关系，减轻胰岛素抵抗程度对肝癌患者围术期的治疗及预后有重要的临床意义。

2 肝癌手术患者围术期引起胰岛素抵抗的因素

目前，原发性肝癌的治疗仍是以手术为主的综合治疗，早期手术切除是治疗肝癌患者最为有效的方法，术后5年生存率可达60%～70%[1]。患者术后的恢复决定着手术的成败。如上所述，肝癌的形成伴随胰岛素抵抗的发生，胰岛素抵抗发生程度又影响着肝癌患者治疗的预后。然而，在肝癌患者围术期，依然还存在着除肝癌疾病本身因素外的其他导致胰岛素抵抗的相关因素，如术前禁食、手术创伤、麻醉作用、术后炎症反应等。

2.1 术前禁食时间 术前禁食、禁饮的目的是使胃充分排空，避免手术麻醉期间胃内容物反流误吸，而导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎及Mendelson综合征的发生。在我国教科书上规定，择期手术患者术前禁食12 h，禁饮4 h，这也是目前我国全麻手术患者术前胃肠道准备的常规护理方案[1]。长时间禁食、禁饮会导致患者出现明显的口渴、饥饿感、机体代谢改变、胰岛素敏感性下降，从而产生胰岛素抵抗，使机体处于高血糖状态，即便是非糖尿病个体在手术无并发症时也会发生，这非常不利于患者康复[19]。目前，在美国已改变传统的禁食方法，而采用术前禁食6 h、禁饮2～3 h的禁食方案[20]。文献报道，缩短术前禁食时间能有效减轻术后胰岛素抵抗水平[21]，并有临床研究证明，术前缩短禁食时间，并口服适量的葡萄糖液及支链氨基酸溶液，能有效降低肝部分切除术患者术后胰岛素抵抗[22]。但对于肝癌患者，术前禁食多长时间能有效降低术后胰岛素抵抗带来的危害，有待研究。

2.2 手术创伤 手术创伤是导致手术患者术后胰岛素抵抗的原因之一。Kanno等研究发现，术式的选择会影响术后胰岛素抵抗的程度，腹腔镜手术较开腹手术能有效阻止术后血糖升高并改善术后胰岛素抵抗[23]。手术创伤后，机体由于应激反应而产生高代谢和一系列碳水化合物的代谢改变，主要表现为高血糖、高胰岛素血症和高乳酸血症，其本质就是手术引起的胰岛素抵抗[24]。已有研究证实，手术创伤通过激活交感神经和刺激垂体-下丘脑-肾上腺轴产生促肾上腺皮质激素，使皮质醇水平升高，促进分解代谢，即胰岛素抵抗[25]。研究表明，胰岛素抵抗在外科手术患者围术期普遍存在，术后胰岛素抵抗的程度随手术创伤大小成相应的变化,手术创伤越大，术后发生胰岛素抵抗越明显，持续时间越长[26]。

2.3 麻醉方式 麻醉作用可使机体产生应激反应，从而引起儿茶酚胺大量释放以及交感神经的兴奋，并直接刺激肝糖原的分解，导致应激性糖代谢障碍引发高糖血症[27]。不同的麻醉方式，对血糖的影响是不同的。有研究显示[28]，与硬膜外麻醉相比，全麻可引起更高的血糖浓度。在Donatelli[26]的研究中发现，在术前已存在胰岛素抵抗的患者中，硬膜外麻醉能有效减轻术后当日及48 h内的胰岛素抵抗程度。也有研究显示[29]，全麻联合硬膜外麻醉能有效抑制手术或创伤导致的应激反应，减少分解作用，改善糖代谢及胰岛素抵抗。

2.4 术后炎症反应 由于术后伤口坏死组织的吸收，腹部手术患者术后会出现不同程度的炎症反应，研究表明，由于各种原因引起的促炎反应因子，如肿瘤坏死因子-a （tumor necrosis factor-a，TNF-a）、白细胞介素-6 （interleukin-6，IL-6）、C 反应蛋白的生成和释放增多等，可以通过胰岛素干扰信号传导通路，引起胰岛素抵抗[30]。

因此，肝癌患者在进行手术治疗的围术期，缩短术前禁食时间，降低手术创伤程度，选择合理的麻醉方式，降低术后炎症反应程度，将能降低手术相关因素导致的胰岛素抵抗程度，有利于患者术后恢复。

3 护理启示及展望

综上所述，肝癌患者围术期存在诸多导致胰岛素抵抗的因素，而降低胰岛素抵抗程度对肝癌手术患者术后恢复有重要意义。对临床护士而言，做好肝癌患者术前禁食期间的饮食管理，有助于降低肝癌患者术后胰岛素抵抗，例如：缩短术前禁食时间，或术前口服碳水化合物。但该方法是否适用于术前就已存在糖代谢紊乱的肝癌患者，以及对肝癌患者术前禁食的最佳时间，摄入碳水化合物的最佳剂量如何把握，均有待深入研究。

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R735.7

A

10.16460/j.issn1008-9969.2015.02.022

2014-04-09

广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题（Z2012124）

杨海清（1975-），女，广西钦州人，本科学历，主管护师。

[审校人简介]陈似霞（1970-），女，广西梧州人，大专学历，副主任护师。

陈伶俐]