颈椎间盘突出症的治疗现状及进展

高世磊 王佳 李跃飞

(长春中医药大学第一附属医院 吉林长春 130000)

颈椎间盘突出症(cervical disc herniation，CDH)是临床较常见的疾病之一，发病率较高，严重影响人们的工作和生活。主要原因是由于纤维环、颈椎间盘髓核、软骨板，特别是颈椎髓核发生退行性病变，再加上外界因素的作用，从而使颈椎椎间盘纤维环发生破裂，髓核组织从破裂处突出或脱出到椎管内，压迫相邻的脊神经根、硬膜囊或者脊髓，进而引起颈肩部疼痛、酸胀、活动受限，上肢麻木疼痛、四肢无力，或者眩晕、头痛，胸闷、心悸，走路不稳，有踩棉花的感觉及排尿困难等症状和体征，严重时可引起高位截瘫甚至危及生命。近年来，随着祖国传统医学和现代医学对此病的不断认知和深入研究，CDH的治疗也越来越呈现出多样化和规范化的趋势。现将近些年颈椎间盘突出症的治疗现状及进展综述如下。

1 保守治疗

颈椎间盘突出症的保守治疗方法包括药物、推拿理筋手法、牵引、针灸及综合疗法。

1.1 药物治疗 药物治疗是椎间盘突出症保守治疗的一种有效方法。何兴能等[1]采用中西医结合保守治疗的方法，急性期采用甘露醇、地塞米松脱水消肿，3～5 d后运用牵引、推拿等多种方法，辅以中药荆芥、羌活、独活、伸筋草等外敷理疗，有效率达93%。对于急性期的患者，秦标[2]给予长春西汀、川芎嗪、西比灵、复方血栓通胶囊、法莫替丁等药物，同时配合中药封包外敷，急性期症明显改善状。但张亚峰等[3]认为，目前中药内治法在治疗颈椎间盘突出症方面缺少具体的分型及辨证论治，并且存在对照组研究缺失等情况，可信度较低。

1.2 推拿理筋手法 推拿理筋手法可使部分患者较快缓解症状。朱干等[4]将132例颈椎间盘突出症患者分别采用手法推拿配合颈牵治疗和电脑中频配合颈牵治疗，前者总有效率达84.85%，明显高于后者，表明手法推拿治疗颈椎间盘突出症有良好效果。金鑫等[5]运用颈部推拿、拔伸牵引、短杠杆微调复位等推拿手法治疗颈椎间盘突出症，经20 d治疗，总有效率达91%。推拿理筋手法治疗主要是在颈部用点压、拿捏、弹拨、滚法等舒筋活血，然后采用颈椎扳法给予施治。需要注意的是，扳法若使用不当有一定的风险，故宜慎用，脊髓型颈椎病禁用，以免发生危险。

1.3 牵引治疗 通常用枕颌带牵引法。患者取坐位或卧位牵引，头部略向前倾，牵引重量可逐渐增大到6～8 kg，每次牵引30 min，每日1次或隔日1次。牵引主要有以下特点:①改善或恢复颈椎正常生理曲度，扩大椎间隙，使椎间盘内压下降或形成负压，进而使突出的颈椎间盘部分回纳;②减轻或消除突出的颈椎间盘对脊髓、神经根、血管及植物神经的压迫刺激，改善其功能，从而使症状、体征得到改善或消失;③缓解颈部肌肉痉挛，从而缓解疼痛;④对于中度或重度中央型，应当慎用牵引疗法，以免加重病情;⑤必须合理控制牵引的力度和牵引时间[6]。

1.4 针刺和灸法治疗 在众多治疗CDH的方法当中，针灸以其标本兼治、疗效明显、经济、简便、无毒副作用等优点，在临床上为较多患者所接受。董翠华[7]对颈椎间盘突出患者使用针灸治疗，有效率达80.95%。王增聚等[8]对16例患者椎体临近穴位进行艾灸，以有热感或有热传导者为良，30 d为1个疗程，结果显示5例治愈，7例显效，3例有明显减轻。

1.5 综合保守治疗 宋红梅等[9]按Cochrane系统评价方法，检索相关数据库，纳入保守疗法治疗颈椎间盘突出症的随机及半随机对照试验，通过Meta分析评价当前国内保守疗法对颈椎间盘突出症的治疗疗效与安全性，结果显示:推拿联合电针优于电针疗法;推拿联合牵引优于牵引疗法;电针联合推拿治疗优于推拿疗法;穴位注射联合推拿治疗优于针刺加推拿治疗;牵引联合中频治疗优于超短波联合中频治疗。但未得到明确证据证明药物联合常规疗法优于单纯常规疗法，中药透入疗法联合颈椎牵引疗法优于西药联合颈椎牵引。

2 手术治疗

轻型颈椎间盘突出症通过保守治疗，如药物、推拿、牵引、针灸等能有效减轻患者的症状。但是当保守治疗无效时，尤其是对病情较重者，如中央型突出致使脊髓压迫症状明显且经正规保守治疗效果不佳者，采取颈椎开放手术疗法往往可获得满意疗效。目前治疗CDH较为人们所认可的手术方法主要有颈前路减压术、颈后路椎板成形椎管扩大术、人工颈椎间盘置换术等。近年来不少文献报道，中央型颈椎间盘突出症多选择颈前路手术;对于侧方型突出者，采用颈前路或颈后路手术均可获得较为满意的疗效[10－11]。

2.1 前路减压植骨融合术 1954年首次提出的颈椎前路手术被称为治疗单节段颈椎间盘突出的金标准，主要适用于颈髓受损以前方压迫为主的情况，被越来越多的骨科医生所采用。其优点主要有并发症少、入路简单、减压直接彻底;若手术后疗效不佳，可再次进行后路手术而不用担心多次手术造成颈椎不稳定[12]。蔡奋忠等[13]认为，前路手术可以直接清除致压物，符合颈椎间盘突出的病理生理特点，减压广泛、彻底，有利于脊髓神经功能的恢复。目前许多临床研究及生物力学研究也发现了前路减压植骨融合术的诸多不足，主要体现以下几个方面:减压融合可使颈椎活动度降低，术后患者常出现颈部僵硬感;近端融合造成颈椎活动度降低，容易累及邻近节段;植骨不愈合、脱落、假关节形成[14]。

2.2 后路椎板成形椎管扩大术 颈后路颈椎管扩大成形术适用于压迫因素来自后方以及压迫虽来自前方但受累平面过多的脊髓型颈椎病、颈椎后纵韧带骨化和发育性颈椎管狭窄等类型颈椎病造成的颈椎管狭窄。其原理是在颈后路进行单开门及双开门椎板扩大成形术进行充分减压，达到前方间接减压的目的[15]。其主要优点:可保留后柱且损伤较小，符合脊柱生理结构;对颈椎侵袭度低、安全可靠、操作相对简单[16]。后路减压的优势在于手术能涉及颈椎的所有韧带，可以切除损毁的椎间盘，解除关节突绞索[17]。

2.3 人工颈椎间盘置换 20世纪50年代，人们开始设计并制造主要针对腰椎间盘置换术的椎间盘假体，用于恢复椎间盘的黏弹性并试图保留其活动度。1964年Reitz等[18]对32例颈椎间盘突出症患者进行球型人工椎间盘置换手术，这是最早关于颈椎间盘置换的报道。随着科技的不断进步，多种人工颈椎间盘假体开始应用于临床当中。人工颈椎间盘置换作为治疗CDH的最先进的方法之一，也逐渐成为研究的热点。廖宏喜等[19]通过对11例接受人工间盘置换术治疗的患者进行随访，优良率为90.9%。任先军等[20]行单节段置换12例，双节段置换2例，术后摄颈椎动态X线片观察假体稳定性及活动度，所有患者神经功能均有明显改善，无松动和脱落现象，术后置换节段活动度平均为6.4°，有效率为100%。总的来说，人工颈椎间盘置换作为一种新型技术在颈椎退行性疾病较早期的治疗中取得了不错的效果。但也存在着以下几个问题:人工置换假体可能会导致颈椎整体固有稳定性遭到破坏，形成假体松动;对手术操作及假体材料提出了更高的要求;作为新兴技术，其远期效果有待进一步观察。

3 微创治疗

各项微创治疗技术因具有创伤小、术中出血少、患者痛苦小、恢复时间短、操作方法简单、安全性高、疗效好等优点，越来越多地为被大家所推崇。目前较为大家所认可的微创技术大概有以下几种:经皮颈椎间盘激光减压术(percutaneous lasercervical disc decompression，PLDD)、全内窥镜下颈椎间盘突出髓核摘除术、经皮穿刺颈椎间盘切吸术(PCD)、经皮穿刺盘内注射臭氧消融术、颈椎间盘射频靶点热凝术等。

3.1 PLDD 王涛等[21]对32例PLDD术后患者进行随访，按Macnab疗效评定标准评定，优18例，良10例，可4例，差0例，有效率达87.5%。付昌马等[22]使用ND:YAG激光治疗颈椎间盘突出症10例，在C臂透视下将激光光纤沿穿刺针插入椎间盘髓核中进行汽化，优良率为90%。PLDD主要有以下几点优点:安全性高;操作简单;并发症少;恢复快，患者痛苦小，住院时间短;不影响颈椎稳定性，且疗效可靠。但就目前情况来看，PLDD技术仍有一定局限性，禁忌证:椎间盘脱出游离;突出椎间盘韧带内有钙化、椎间隙严重狭窄、侧隐窝狭窄及椎管狭窄等;椎体不稳;严重的脊柱受压合并神经症状者;体弱者合并严重肝肾功能疾病及出血倾向等。

3.2 全内窥镜下颈椎间盘突出髓核摘除术 90年代中后期，随着腰椎间盘内窥镜手术的发展，显微内窥镜下颈椎间盘突出症髓核摘除术在临床上也得到了成功的应用。目前开展的显微内窥镜下颈椎微创手术仍处于开始阶段，其术式主要包括颈椎前路手术和后路手术。Ruetten等[23]对103例行全内窥镜下前路颈椎间盘突出髓核摘除术治疗的患者进行随访，术后85.9%患者不再出现手臂疼痛，10.1%患者偶然出现疼痛症状，其结果与开放性颈前路减压及融合手术无明显差异。王文等[24]对37例颈椎间盘突出症患者在C形臂X线机引导下行全内窥镜下颈椎间盘突出髓核摘除术，分别在术前、术后8个月时应用日本整形外科协会(JOA)进行评估，上肢运动功能及感觉障碍得到显著缓解。全内窥镜下颈椎间盘突出髓核摘除术具有切口小，出血少，术后恢复快，住院时间短等优点，但适应证较窄，相对禁忌证多，有待于进一步研究和发展。

3.3 经皮穿刺颈椎间盘切吸术 张力等[25]采用经皮穿刺颈椎间盘髓核切吸术治疗颈椎间盘突出症患者38例，上肢放射性疼痛、麻木及下肢无力症状术后即刻缓解16例，2周逐渐缓解18例，3个月缓解3例，6个月仍无改善1例。该结果表明，经皮穿刺颈椎间盘髓核切吸术是治疗颈椎间盘突出症的一种有效方法。

3.4 其他 邓治强等[26]在CT引导下经皮穿刺盘内注射臭氧消融治疗颈椎间盘突出症48例，优良率达95.2%。姚秀高等[27]将颈椎间盘突出症患者在CT或C臂引导下于颈前气管鞘和血管鞘之间穿刺到椎间隙靶点，再用神经射频仪将温度升高到80～92℃对靶点加热，VAS评分明显改善，优良率达80%以上。

4 存在问题及展望

在众多颈椎间盘突出症的治疗方法中，保守治疗作为一种传统方法，在其适应证范围内，适当采用药物、推拿理筋手法、牵引治疗、针灸等都能起到一定的疗效。但是这些保守方法往往仅能减轻或消除颈椎间盘突出症的症状和体征，不能起到根治的作用。开放手术疗法对于病情较重者，如中央型突出致使脊髓压迫症状明显且经正规保守治疗效果不佳者，往往可获得满意疗效。ACDF以及后路椎板成形椎管扩大术目前已经非常成熟，被较大多数医师所认可和掌握。但是，减压融合造成颈椎活动度降低，累及邻近节段退变，植骨不愈合、脱落、假关节形成等问题有待于进一步研究和突破。现代外科的重要发展趋势是手术的有限化和微创化，脊柱微创外科手术已经成为当今脊柱外科的研究热点。但这些研究缺乏大样本及术后随访，随着设备、器械的更新和医生技术的不断熟练，手术指征可能会不断扩大。总的来说，尽管每种治疗技术都取得了不错的效果，但各自都存在局限性。如何进一步发挥微创治疗技术的优势，更大程度地提高疗效，亟待进一步的探索。

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