《伤寒论》教学改革探讨

李恒腾

（广西中医药大学赛恩斯新医药学院，广西 南宁 530222）

《伤寒论》是中医四大经典之一，是融汇理法方药，辨证论治成体系的一部指导临床的著作。其序言云：“虽未能尽愈诸病，庶可以见病知源。”作者张仲景明确讲出了这本书的价值核心，即透过六经辨证察病机所在，也就是“知犯何逆，随证治之”。因此学好这门课程，要在“证”和“机”这两大因素上理解透彻，即是透过“证”把握“机”，通过“机”理解相应的经方。这样才能活学活用，应用于临床。

当下是中医传承创新的时代，更是务实求真的时代，中医的本科教育也面临着诸多机遇和挑战，中医本科生将来肩负着中医工作和中医传承发展的责任，正处于思维定型阶段，本科时期学习的中医天人合一思想和辨证论治思维方法将直接决定毕业后的医疗工作水平和进一步的科研层次，因此领会经典思想，用经典指导毕业后的临床辨证并能为病患解决痛苦是中医本科生最基本的素养。基于上述，笔者对《伤寒论》教学从教学方法、教学内容和考核方法方面进行了探讨，希望对本科生的《伤寒论》教学有帮助。

1 教学从培养中医天人合一思想入手

张仲景在序中描述：“夫天布五行，以运万类；人禀五常，以有五藏。经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”阴阳，五运，六气，脏腑，经络，这些内容在张仲景之前的大医家都理解得非常透彻，但“下此以往，未之问也”。可见这些内容反映了张仲景的天人合一思想，是经典中医的核心，也是经典中医的基本内容，就像西医的生理生化。《伤寒论》等经典为中医临床基础学科，是中医辨证论治思维的本源，是中医人才培养过程的重中之重［1］。可是笔者在教学中体会到培养学生的经典中医思维尤为困难，辨证论治的思维方法是建立在天人合一思想基础之上的，因此就必须用五运六气的思维方式来思考生命，通过症状判断生命状态。《黄帝内经》讲：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”但是学生们在多年学习中练就了记忆分析这一单一的逻辑思维能力，没有得到较好的传统文化的培养，对于身心和天地的感知愈来愈不敏感，缺乏综合运用系统思维、阴阳思维的能力。因此用固有的思维模式始终不能理解天人合一的思想，更不用说用五运六气的思维来分析问题。因此还要从传统文化哲学中寻求突破。古代的哲学体系形成了古代所特有的思维方式。中医理论体系形成于古代，其中所蕴涵的医学理论与古代文学、天文、地理、农业、军事、治国之道等等都有着紧密的联系。因此，知晓古代的哲学思想，对于更好地理解中医理论尤为重要。因此，对于中医经典的学习，要了解古代的哲学思想，文化背景，这也正是广大中医药院校开设医古文、中国医学史、各家学说、周易等课程的意义所在［2］。

中国的哲学背景、文化背景是中国人的天人观，天人合一是天人观的核心，因此，培养天人合一的思想成为《伤寒论》教学中思维培养的重点，而《伤寒论》中的五运六气模型是天人合一思想培养的切入点，因为伤寒论课程体系与中医基础理论和诊断学的体系在教材上没有表现出一致性和渐进次第的过程，故笔者在教授《伤寒论》之前先和学生探讨原序，和学生一起感受理解张仲景的序言，回归到东汉以前的文化背景，语言背景中，在哲学背景和《黄帝内经》体系下参悟序言，以作为知识构架和思维方式的一个过渡，重在领会整体观、天人观下的生命构架，而这个构架的完整模型便是《黄帝内经》中的五运六气思想。因此，在参悟序言的同时，抛出四个问题，以开阔学生的视野。首先请学生探讨为什么张仲景用六经传变的结构阐释疾病发展规律？六经传变的顺序是根据生理（正气）还是病理（邪气）定的？六经与六气的概念所指和内在机制？六气的时空背景是什么？然后结合四季阴阳消长的变化，和当年的运气，启发学生体会和观察气候的变化和自身的情志、睡眠、饮食、二便等变化。观察身边同学在某段时期流行哪种常见病，其症状是否有共性，为何种性质？然后笔者用讲座的形式对“运气七篇大论”做一次概述，使学生建立感性认识，然后以这四个问题和两个实践开启《伤寒论》教学和学习。经过这种尝试，在教学中笔者发现学生学习积极性提高了，开始从五运六气、阴阳变化的角度思考问题和提出问题。学生们渐渐从天人合一思想出发来思考中医。过程也渐渐由单一宣讲变为师生探讨，教学相长。所谓“授人以鱼，不如授人以渔”。笔者在教学中深深体会到培养思维方法的重要性和必要性。

2 以临床情景教学结合病案分析教学训练辨证论治思维

因为《伤寒论》是直接指导临床的一门课程，又因为它的条文都是描述临床常见症状及治疗后的疾病传变和症状变化，因此笔者采用如下情景教学模式：学生模拟患者，用通俗的话把条文的症状表现出来，然后由另一学生根据条文模拟医生进行问诊、脉诊，给出解释和诊断，并处以方药，然后老师做点评。以太阳伤寒麻黄汤证为例。“太阳病，头痛，发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。”首先在上一次课布置太阳伤寒证的预习内容，以2个学习小组为单位，A组选一个经历过或较了解伤寒感冒的同学甲来模拟患者，B组探讨后推举同学乙模拟医生；然后情景教学时为增加真实效果，学生均以中医专家门诊就诊形式来模拟。此过程分为望诊、问诊、脉诊、诊断、处方五个步骤，以太阳伤寒为中心进行辨证论治。在此过程，笔者会重点观察甲同学的重点描述，从起因到过程，从而判断甲同学对条文的理解，还会观察乙同学的问诊重点并请他为同学们讲解辨证论治的思维过程，最后针对存疑问和薄弱的环节，笔者给予医家或自己的见解。这极大提高了学生的学习兴趣，加深了对条文的理解。既建立了和谐的师生关系，又形成开放、自由、平等、沟通的教学环境。师生都融入到教学情景中，极大增强了教学效果。但只是凭借情景教学，学生还无法活学活用，笔者会进一步根据条文引用在临床门诊中的实际病案或者近现代经方家的医案，比如曹家达《经方实验录》《吴佩衡医案》《祝味菊医案》《伤寒论通俗讲话》《刘渡舟临证验案精选》等适宜教学内容的、典型的、有代表意义的病例进行讨论，形成双向交流，调动每一位学生参与教学的积极性，并教给学生学习方法。以麻黄汤证为例，尽管同学们对其有了初步认知和感性认识，但没有事实的实践，还是不能肯定自己的认知，以此笔者在病案教学环节借鉴《经方实验录》和《刘渡舟临证验案精选》三个麻黄汤案例，一例是“冒风雪夜行，而恶寒欲呕，脉浮紧者”，一例是“暑天恶寒甚。覆以棉被不解，汗不出，口角生疮，目赤脉浮紧有力者”，一例是“隆冬季节高热39.8℃，盖两床棉被仍恶寒发抖，关节处无一不痛，咳嗽脉浮紧者”。通过三个实践验证的病案的启发，笔者进一步和学生探讨麻黄汤证的主证和病机，通过探讨使学生从气运角度和人生理特性来思维，把机械的概念放到生命状态中去理解。通过经典的应用启发，重在天人合一思想的指导下来训练学生的辨证论治思维方法。通过两种教学方法的融合，使学生重视经典，使教学回归经典，使学生学有兴趣，学能领会，学有所用，笔者认为这应该是中医课程教学效果评价的重点。这种教学环境突出了学生的主体地位，培养了学生采集病史、辨证论治的能力，有效地调动了学生学习的主观能动性，使教学过程由学生的被动接受转化为主动学习，强化了学生的能力培养和素质提高。

3 教学内容应遵从天人合一思想

在《伤寒论讲义》教材中，对涉及时间的条文多是省略或者认为不可拘泥，例如“发于阳，七日愈，发于阴，六日愈，以阳数七，阴数六故也。”全国普通高等教育中医药精编教材《伤寒论讲义》第2版解释为“是对疾病愈期的一种预测，这种预测方法的实际意义尚待进一步研究”。显然作者的解释会误导学生对这个条文的理解，并导致天人合一思想的缺失，中医讲究天人合一，肯定离不开时间空间，这是在讲时间节律对人体生命的影响，是在讲规律和一种思维，而其实际意义需要通过五运六气的内容来启发学生思考和研究。张仲景还通过六经病欲解时清楚地告诉我们人体气机和天地气交的合一性，对理解天人合一思想大有帮助。笔者在教学中，在天人合一思想指导下和学生一起探讨六经病欲解时的核心机制，并寻求临床医案来证明欲解时的科学性和实用性。以此加深了学生对天人合一思想的认识。例如“阳明病欲解时，从申至戌上。”全国普通高等教育中医药精编教材《伤寒论讲义》第2版引用李克绍先生的解释：“六经病解，虽都与天阳活动有关，但外部影响，只不过是有利条件，究竟能否自解，关键仍决定于邪正进退的情况。”这个解释是合理的，却不能让初学者引起对“天阳活动”的重视，邪正进退虽然可以通过辨证了然，但究竟人体气血是受天地阴阳影响的，是天地运气开启了人体的气立和神机，然后人的生命才与天地同步，有着生长化收藏的变化。张仲景通过《伤寒杂病论》呈现的不仅仅是方药辨证、疾病传变，笔者认为更重要的是给我们演示一种思维，而这个思维无疑是天人合一下的辨证论治方法，从这思维出发，就应该对“天阳活动”做进一步的解释。老子讲：“人法地，地法天，天法道，道法自然。”人的生命虽然在个体上会表现出禀赋的强弱，但这个生命群体无疑被天地牢牢控制着，这也正是顺应自然的一种思维方法，这也是《黄帝内经·上古天真论》中“法于阴阳，和于术数”的思想。而这个思想正应该在教材内容中体现出来，笔者认为在《伤寒论》教学改革中，五运六气的内容应该在《伤寒论讲义》中体现出来，大部分中医院校的大一期间的中医基础理论教材中，这部分内容不作为重点来阐述，但是因为《伤寒论》结构特殊，不同于《中医内科学》等，不接续上五运六气的内容和思维，对《伤寒论》的理解就不能拓宽视野，更接不上传统文化的脉络。

笔者在临床中遇一患者，其诉为每天晨起7点左右开始胸中气上冲咽喉，神思恍惚，直至中午午睡后，也就是下午3点左右恢复正常，此种状态持续有两月余。其在少阳病欲解时发病，在阳明病欲解时恢复，发病的时间节律极为典型，与阳明病有直接的关联，以此医案和学生探讨，极大地引发了学生对时间与发病的规律研究。

笔者认为欲解时应作为重点和难点来讲解,不断通过天人合一思想来深化对时间的认识，对其中不理解的内容应请教中医文化素养深厚的老师，最后通过实际病案来印证，这需要一个过程，但是学生和老师在这过程中真正体现了教学相长。

4 考核方法重在天人合一思想和辨证论治思维

改革传统的记忆型考试方法，重在考查学生对《伤寒论》辨证论治的领会，因此有必要加强过程评价，采用课堂发言、分组讨论、课程论文和期末考试相结合的考核方式。这样能更公正地评价学生学习的效果，让学生积极参与到教学活动中，使学生懂得学习伤寒论并不是为了应付考试，而是实在的掌握一种辨证方法，为今后的临床打下基础。因此，考核分三个方面：①课程论文考核要求学生围绕开课前的四个问题、两个实践，结合一学期的学习，根据天人合一的思想相关内容，就某一方面或条文展开论述。笔者从学生对《伤寒论》的思维角度、辨证论治的思维方式、对病机的理解三个方面来考察学生的学习能力，同时也了解教学效果，方便教学反思。②每次的课堂发言和分组讨论都要求学生在课下以小论文的形式阐述观点，或者提出问题，重点考察学生的思维层面。③期末考试考察学生的基础知识掌握情况和病案分析能力。三方面考核有机结合，全面考查学生的中医素养和《伤寒论》教学效果。

《伤寒论》教学目的是让学生学会辨证，能进行临床实践，因此教学改革要从天人合一思想和辨证思维方法训练上去深化，同时还要结合当代科学，使改革的内容和形式易于被学生接受，但是教学目的不能变，不可空谈教育理念创新，注重教学形式而忽略教学内容。以上是笔者个人观点，希望对《伤寒论》教学改革有帮助，为中医教育尽自己的一份心力。

［1］杨学，李霞，潘静娟，等.以经典课程为牵引 以能力培养为核心的中医人才培养模式探索［J］.中医教育，2014，33（1）：15-17.

［2］朱辉，谷松，王树鹏，等.《伤寒论》教学改革实践与思考［J］.辽宁中医药大学学报，2008，10（1）：154-155.