侧方剪开式垂直褥式外翻血管吻合法在指尖再植中的应用效果

宋文超 张思森 王培 刘斌 刘亚威

(郑州人民医院创伤骨科 河南郑州 450003)

指尖断指再植难度大，再植指体成活率低，吻合口处血管外膜不能充分外翻、吻合口质量欠佳是主要原因，2006年6月至2014年12月郑州人民医院在指尖断指再植中采用侧方剪开式垂直褥式外翻血管吻合法吻合血管，现对该术式的临床效果进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2006年6月至2014年12月郑州人民医院进行指尖断指再植治疗的25例患者，其中男18例，女7例，年龄18～46岁，平均(33.6±5.7)岁。致伤原因:切割伤10例12指，电锯伤8例12指，挤压伤7例8指。单指离断19例，2指离断5例，3指离断1例，均为完全离断。指别:拇指6个，示指12个，中指11个，环指2个，小指1个。缺血时间:最短220 min，最长 612 min。

1.2 手术方法

1.2.1 清创方法 行臂丛神经阻滞麻醉，常规刷洗，消毒、铺巾、清创。镜下清创:剪除创面无生机组织、被污染组织，剪除挫损血管壁至血管弹性基本正常为止。采用侧方剪开式垂直褥式外翻血管吻合法，按指骨固定、肌腱修复、动脉修复、神经修复、静脉修复、缝皮顺序操作。

1.2.2 侧方剪开式垂直褥式外翻血管吻合方法 镜下清创游离血管，仅剪除血管口周围外膜，以便缝合时夹持外膜，减少对血管壁的损伤，侧方剪开的长度为该血管管径的1/3左右，侧方剪开的顶点单纯缝合1针，其他部位采用侧方剪开式垂直褥式外翻血管吻合方法，直径1 mm左右血管，边距取约0.4 mm，以第1针进针点与血管口缘2/3距离处作为反向进针点，等距四定点法缝合。

1.3 术后处理 术后常规三抗治疗(抗炎、抗栓、解痉)，患者绝对卧床1周，患肢烤灯保暖，观察再植指体颜色、温度、肿胀程度、毛细血管反应情况，血管危象发生后即肌注罂粟碱，2 h内危象解除者为血管痉挛，2 h以上不能解除者进行血管探查，吻合口有血栓形成者为血管栓塞。

2 结果

共25例32指。术后出现动脉危象2例，静脉危象4例。2例静脉危象和1例动脉危象应用抗痉挛药物后，危象解除;2例静脉危象和1例动脉危象应用抗痉挛药物后，危象不能解除，进行手术探查，发现静脉血管栓塞2例，动脉血管顽固性痉挛1例。再植后指体坏死3例3指，成活率90.6%。

3 讨论

随着显微外科的发展，显微外科技术在临床中得到广泛应用，取得了较好的效果[1]。吻合血管直径最细达到0.2 mm，但吻合血管后部分手术仍会出现血管痉挛、血管栓塞，甚至移植组织部分游离、再植指体坏死。吻合口处血管外膜不能充分外翻，吻合口质量欠佳仍是吻合口血栓形成及再植指体坏死的最主要原因，如何防治吻合口处血栓形成是防治血管栓塞的最主要因素，除了应用抗凝解痉药物外，如何保证吻合口的外翻并防治血管栓塞仍是研究的热点。许多学者在血管吻合方法上进行了许多有益的探索，如等距对称分叶血管吻合法、套叠血管吻合法，热凝血管吻合法，粘合血管吻合法，横褥式外翻吻合法，连续外翻锁边缝合法等[2－5]，各有优缺点，临床未推广应用，间断血管吻合法仍然是显微外科最常用的吻合方法。本研究采用侧方剪开式垂直褥式外翻血管吻合法，取得了较好的临床效果。

3.1 侧方剪开式垂直褥式外翻血管吻合法优点 侧方剪开式垂直褥式外翻血管吻合法能使血管吻合口充分外翻。现在显微外科常用的间断血管吻合法虽然能通过操作在吻合血管时尽量保持血管吻合口外翻，但不能使血管吻合口充分外翻，成为术后血栓形成的主要原因[6]。侧方剪开式垂直褥式外翻血管吻合法避免了这些缺点，从而能减少再植肢体血管痉挛、血管栓塞发生率，提高再植肢体成活率。

侧方剪开式垂直褥式外翻血管吻合法血管外膜修剪简单，常规间断血管吻合法必须仔细修剪血管外膜，否则吻合口处血管外膜极易裸露于管腔，形成血栓。套接吻合法具有操作简单、省时、对组织损伤小、管腔内无缝线、血管内膜损伤少等优点。缺点是套叠血管吻合法容易造成吻合口狭窄，特别是血管口径相同、血管管径较细者，所引起的狭窄更显著，严重影响血流。热凝血管吻合法应用高频电流、激光等转变成热能，引起吻合口处血管壁全层热损伤，血管外膜和中层蛋白质热凝固，吻合口粘合不牢固，严重者将导致血管壁破坏，管腔狭窄，甚至管壁碳化;很难掌握电流的大小和持续时间，易导致动脉瘤的形成与扩张，且吻合粘合强度不足，抗张力低，易出现吻合口破裂漏血。粘合血管法的粘连剂有一定毒性，吻合口抗张力较差，粘合剂易进入管腔、产热等缺点。垂直褥式外翻血管吻合法在游离好血管后，只需剪除吻合口处血管外膜，减少了修剪血管外膜所需时间，因为垂直褥式外翻血管吻合法能使血管吻合口充分外翻，避免了吻合口处血管外膜裸露于血管腔引起血栓形成的危险。不过多剪除吻合口处血管外膜，剩余的外膜便于吻合血管时夹持，使镜下操作容易;外膜张力较大，可避免线结间血管壁组织撕裂，操作时可减少对血管的刺激与损伤。

3.2 注意事项 侧方剪开的长度为该血管管径的1/3左右，直径1 mm左右血管边距取约0.4 mm，第1针进针点与血管口缘2/3距离处作为反向进针点。边距过少易引起线结间血管壁撕裂，过多则易加重吻合口处血管的弹性内陷。血管壁应在无张力下吻合，否则易撕裂血管壁组织。吻合血管前需要机械性扩张吻合口，因垂直褥式外翻血管吻合法可造成血管吻合口轻微的弹性内陷，扩管后可减轻血管弹性内陷对血流的影响。

3.3 不足之处 侧方剪开式垂直褥式外翻血管吻合法同间断血管吻合法比较，需二次进针，操作稍困难。但经过训练，反向进针或由助手协助进第2针能使操作相对简单容易。由于血管壁具有一定的弹性，侧方剪开式垂直褥式外翻血管吻合法可造成血管吻合口轻微弹性内陷，但一般内陷均轻微，对吻合口处血流造成影响较小。该术式可通过吻合血管前机械性扩张吻合口消除一部分影响，且血管壁具有一定的弹性;可随着血管内血液的压力而扩张，吻合口处血管的弹性内陷作用对血流的影响不大。

[1]陈革，何华超，何伟.显微外科在骨科的临床应用的研究进展[J].当代医学，2013，19(15):27.

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