Sandwich与PBL 教学法在诊断学教学实践中应用对比

杨 光，周勇安，张志培，田 丰，程少毅，王 艳，李小飞

(第四军医大学唐都医院胸腔外科，西安 710038)

诊断学是一门在运用医学基本原理的基础上，用专业的职业技能对疾病进行诊断的学科［1］。诊断学作为基础医学与临床医学之间的一门桥梁学科，在医学教育过程中具有重要的地位。同时，诊断学本身特点又决定是一门实践性极强的学科，在其教学过程中不仅要重视理论的学习，更应注重培养学生的临床实践运用能力，这样才能提高诊断学的教学水平与效果，诊断学知识与技能掌握与否，将影响医学生能否成为一名合格的医师。

传统教学中以教师教授为主，教学手段单一，难以调动学生的学习主观能动性，激发其学习兴趣，且理论与实验分开教学，临床实践机会少，教学效果多不理想。同时，考核措施较匮乏，不能真实地反应水平，实用性较差［2－3］。所以，德国海德堡大学所推出的Sandwich教学法是在小班教学中穿插小组讨论、交叉学习、学生汇报等环节，教师与学生、学生与学生之间不断交流、沟通，调动学生主动学习的积极性，提高其自我学习、思考，以及探索新知识能力的新型教学方式。该校大部分学科已经采用此法，得到广泛好评。国内医学院校也逐渐将Sandwich教学法广泛应用［4－5］。而以问题为基础的学习(Problem－based learning，PBL)教学法，即由加拿大McMaster大学医学院率先倡导的“以问题为基础的学习”模式。经典的PBL教学模式包括提出问题、建立假设、收集资料、论证假设、总结五个教学阶段，强调以学生为中心、教师为引导，实施以问题为基础的小组讨论式学习，也已成为较具影响的教学模式［6－8］。

为增强学生的学习兴趣，提高诊断学的教学质量，本校在本科生诊断学教学中引入Sandwich教学法及PBL教学法，现将教学改革效果与经验、体会分享，供大家参考。

1 对象与方法

1．1 研究对象 随机选取2013年进入诊断学学习的本科生90人作为研究对象，分为3组。30人为实验组，采用Sandwich教学法;30人为对照组，采用PBL教学法;30人为空白对照组，采用传统教学法;以上教学过程均由同一团队完成。3组学生的年龄、性别、学习基础等一般情况比较，差异无统计学意义，具有可比性。

1．2 研究方法

1．2．1 Sandwich教学实施过程 将30位学生随机分为6 组，每组5 人，命名为 A、B、C、D、E、F 组及 1、2、3、4、5号学生，将学生们随机编为 A －1、A －2、A －3、A －4、A －5，B －1……，C －1……，D －1……，E －1……，F－1……共30个编号。课堂时长2个学时(约90 min)。基本流程:①开场白(约5 min)。教师以合适的方式引入本次教学的议题，简要介绍议题的背景资料。提出本次课的学习目标，列出在临床见习中遇到的6个问题供6组分别讨论。②分组讨论(约15 min)。学生根据自己的编号分别进入6组，分组讨论对应的问题。③交叉学习(约15 min)。学生根据自己的罗马数字编号重新组合为 a(A －1，B －1，C －1，D －1，E －1，F－1)、b(A －2……，F－2)、c(A －3……，F－3)、d(A －4……，F－4)、e(A －5……，F－5)5组，每组6位同学，每位学生汇报分组讨论时自己所在小组讨论的结果，每人均可分享6个问题的结果，并交换新的意见。④学生汇报(约15 min)。全体学生再次集中，总结归纳，补充不足。A、B、C、D、E、F 组每组选择一位表达能力较强的学生汇报自己小组讨论的结果。⑤教师总结(约20 min)。教师根据本次课的学习目标详细解析每个问题，进一步补充学习要点，强调学习难点，再次提出新问题，检验学生们运用所学知识解决实际问题的能力。⑥金鱼缸讨论(约15 min)。根据学生编号选出A－1，B－2，C －3，D －4，E－5，F－6共6名学生组成新的小组，讨论教师总结中提出的新问题，其余学生旁听，也可随时加入讨论并发表自己的意见。⑦反馈(约5 min)。学生畅谈学习心得体会、收获等，对本次课做出评价，以利于教师以后教学的改进。

1．2．2 PBL教学实施过程 将30位学生随机分为6组，每组5 人，命名为，A、B、C、D、E、F 组及 1、2、3、4、5号学生。课堂时长2个学时(约90 min)。基本流程:①开场白(约5 min)。由带教教师提出同样的6个问题供6组分别讨论。②分组讨论(约30 min)。学生根据自己的编号分别进入6个小组，分组讨论对应的问题。③学生汇报(约30 min)。各小组选举一名表达能力较强的学生代表依次发言阐述对问题的认识及看法，其他组员讨论并补充发言。④归纳总结(约25 min)。在学生讨论完毕后，由教师对学生的回答进行归纳、补充、总结，解释同学们提出疑难问题，对相关知识进行系统性讲解。需要注意的是，在此过程中的教师对于学生主要是引导、启发及协调的辅助作用。

1．2．3 传统教学实施过程 传统教学以临床见习中遇到的问题为核心，向学生传授相关诊断学基础知识和临床实践知识，以教师讲授、学生接受为主。

1．3 教学效果评估 主观评价。制定3种教学法教学效果调查表，采用不记名问卷的形式调查学生对3种教学法的满意度。发放调查表90份，收回有效问卷86份，有效率为95．56%。

客观评价。学习结束后，从诊断学题库随机抽取试题及制定相关实践技能考题，同时考核3组学生的诊断学理论知识及实践操作技能，按评分标准由同一团队教师评卷。分值比:理论知识:实践操作=4∶1，满分100分。将3组学生考试成绩应用SPSS 18．0统计学软件进行数据分析，数据使用均数±标准差()表示，行SNK－q检验，P＜0．05表示差异有统计学意义。

2 结果

2．1 主观评价结果 相比PBL及传统教学法，学生对Sandwich教学法主观认为教学效果较好，能够更多地激发学习兴趣，提高学习效率，并且充分地培养学生分析和解决问题的能力，同时，还提高学生表达、沟通、团队协作能力，面对患者不会感到非常紧张，从容应对(表1)。学生普遍可接受Sandwich教学法。

表13 种教学法学生主观评价对比(N=30，n，%)

2．2 客观评价结果 出科考试包括诊断学理论及实践操作考核。结果显示，Sandwich教学组学生成绩为91．7 ±3．8，PBL 教学组学生成绩为82．3 ±2．7，传统教学组学生成绩为75．6±3．1，Sandwich教学组学生理论及实践考试成绩均优于其他组(P＜0．05)，差异有统计学意义(图1)。

3 讨论

图1 3种教学法客观评价对比

3．1 新时期下教师和学生角色的变化 教师的作用自古就有着明确的诠释，韩愈在《师说》中指出:“师者，所以传道授业解惑也”。迈入21世纪，高等教育要求素质教育，强调知识、能力协调发展，其目标是为国家建设和民族发展培养高素质的创造性及创新性人才。所以，新的教学理念油然而生，更加强调学生是课堂的主体，问题让学生提，疑点让学生辩，结论让学生得，而教师更多是起到答疑解惑、画龙点睛的引导作用。这样不但提高学生学习的主观能动性，而且还培养学生发现问题、思考问题、解决问题的能力，同时还增强学生之间的协作能力，学会分享资源，达到互惠互利、共同学习的作用，从而更好地适应当今时代的需要。

3．2 Sandwich教学法－理论实践有机结合 提升教学效果 Sandwich教学法就是这样一种合作型学习方式。从本文可以看出，学生普遍接受Sandwich教学法，并且认为此教学法相比其他教学法存在明显优势，学生可对各组的问题展开讨论，有组合有交叉，学生与教师的角色相互交替，形式多样，课堂气氛轻松，充分调动学生的学习积极性，增加学习责任感，变被动为主动学习。交叉学习环节可分享多个问题，使学习要点和难点多次重复和强化，学习效率更高，记忆更牢固。经过Sandwich教学法学习，每位学生都参与到整个学习过程中，学生提升独立思考、分析和解决问题的能力，并学会分享成果给其他学生，共同学习，随后运用所学的知识解决新的问题，实践与理论得到更好的结合，便于检验学习效果，随时改进学习方法。学生进行汇报讨论结果，锻炼其表达和与患者沟通能力，为今后临床工作打下较好的语言沟通表达基础。在随后的结业考试中，Sandwich教学法成绩明显高于其他两种教学法，从而进一步证明Sandwich教学法对学生学习诊断学有很大的帮助和促进，使学生在相同的教学时间内，更牢固、更灵活地掌握所学知识。

PBL教学法是指以临床实际病例为基础，以问题为教学手段，两者相结合形成的一种新的案例学习方法［9］。与Sandwich教学法相比，PBL教学法也能激发学生的学习兴趣，提高其自学能力，分析、解决问题的技能，弥补传统教学中存在的实践性及实用性欠缺的问题。但PBL教学多强调教师与学生的互动交流，而Sandwich教学既有教师与学生的互动交流，也有学生之间的沟通和交流，在交流过程中极大地提高学生的表达及沟通能力，学会分享的精神。鼓励学生运用所学知识解决新的问题，迅速将所学理论运用于实践，同时，学习要点和难点再次重复和强化，学习效率更高［10］。传统教学采用教师讲解理论为主，学生被动地接受理论知识，教师占据课堂的主导地位，学生很少参与课堂的活动中，学生易对课堂教学产生厌倦情绪，不利于学生临床思维能力的培养和锻炼，学习目的不明确，缺乏主动性。传统教学中，理论知识和解决问题的实践能力分开，这样会造成当面对临床真实的患者时，不知道把所学到的理论知识与遇到的实际问题相结合并灵活运用，解决问题。

3．3 医学院校建立完善的教学体系和制度 Sandwich教学法较其他两种教学法是一种更加有效、实用的教学方法。但是，我国长期以来实行传统教学模式，对于Sandwich教学法推广运用还存在很多潜在的问题，需要客观地面对和认真解决。由于受长期传统教学模式的影响，中国学生的主观能动性普遍不高。师生双方对于Sandwich这种新的教学方式均缺乏必要的心理和技能上的准备，很可能会导致教学效果不佳，甚至事与愿违。现有的教学体系不够科学，学生缺乏自学和讨论的时间，并且，无相应的教材与之配合，现行传统教学课程制约Sandwich教学模式的推广。师资力量匮乏及教师能力欠缺，教学硬件条件与经费严重不足，也大大地限制Sandwich教学模式的推广运用。为了能更好地推广应用Sandwich教学模式，医学院校应该全力配合，设置合理的课程体系，给予教学更多的资源和空间，总体协调人员配置，系统培训授课教员，并充分共享资源，为新的教学模式的推广提供更大、更好的发展空间。同时，对于Sandwich教学模式的推广，应配置相应的系统教材和考核体系，使其成为一个完整的教与学模式。

［1］ 孙九伶．诊断学［M］．北京:人民卫生出版社，2003:35．

［2］ 邓 杨．浅议诊断学教学中学生临床实践能力的培养［J］．中国科教创新导刊，2013(34):142－144．

［3］ 杜凤霞，孙艳影，蒋丽艳，等．Sandwich教学法在医学微生物学教学中的应用［J］．中国科教创新导刊，2011，5(7):69．

［4］ 黄亚玲，马建辉，彭义香，等．Sandwich教学法在医学教育中的应用［J］．医学与社会，2008，21(3):55 －56．

［5］ 姜大朋，李昭铸，张玉波，等．“三明治”教学法在小儿外科学临床教学中的应用与实践［J］．中国高等医学教育，2011(11):107－108．

［6］ 崔炳权，何震宇，王庆华，等．PBL教学法的研究综述和评价［J］．中国高等医学教育，2009(7):105 －118．

［7］ 李敬诚，张莉莉，周 瑜，等．PBL教学法在神经病学教学中的应用［J］．重庆医学，2009，38(13):1685－1686．

［8］ 杨红军，李学农，申洪，等．病理学实习课PBL教学初探［J］．西北医学教育，2009，17(1):113 －114．

［9］ Dammers J，Spencer J，Thomas M．Using real patients in problem—based learning:students comments on the value of using real，as opposed to paper，cases in a problem － based learning module in general practice［J］．Med Edu，2001，35(1):27 －34．

［10］张 珺，梁亚军．Sandwich教学法在临床肿瘤学教学中的应用［J］．中华医学教育探索杂志，2013，6(12):584－586．