用经方，循经旨，需详审病机内涵；辨方证，抓主证，当重视剂量配比

赵进喜　贾海忠　冯学功　肖相如　肖永华　吴双　刘宁　储真真　朱立

用经方，循经旨，需详审病机内涵；辨方证，抓主证，当重视剂量配比

赵进喜贾海忠冯学功肖相如肖永华吴双刘宁储真真朱立

【摘要】张仲景经典方，相对于时方，被称为经方，组方严谨，配伍得当，临床疗效确切，为历代医家推崇。经方应用临床思维，丰富多彩，其中辨方证、抓主证等为医者所重。唯应用经方，必须谨遵经典理法，应详审方证病机，重视药物剂量配伍比例，并注意应用合方，或结合时方，以解决临床复杂问题。

【关键词】经方；仲景学说；方证对应；临床思维；剂量

作者单位：100070 北京中医药大学东直门医院内分泌科[赵进喜、肖永华、吴双(硕士研究生)]，针灸科(刘宁)，血液肿瘤科(储真真)，中医内科教研室(朱立)；中日友好医院中西医结合心内科(贾海忠)；北京市中西医结合医院脑病科(冯学功)；北京中医药大学基础医学院(肖相如)

近年来，随着传统文化回归与中医药不断深入人心，医圣张仲景《伤寒杂病论》的经典名方，即所谓“经方”，以其药味少，组方严谨，配伍得当，疗效确切，受到中医界重视，“经方热”已在悄然兴起。那么如何定义经方？尤其是如何应用经方，以提高临床疗效？当代医家虽存在争议，却也积累了丰富经验。“铿锵中医行”第四期，特邀请临床有得的经方名家与学有所得的中青年医师，对经方应用临床思维，包括用方思路、技巧以及剂量配比等，召开热烈讨论。在此谨总结报告如下。

1经方是中医精粹，用好经方是提高临床疗效的基础

肖相如教授：

医生的使命，在于治病。为医者终生求索，总期望能找到特效药，药到病除。张仲景经方，往往就是这种“特效方”。为什么《伤寒杂病论》能够经历战火流传至今？就是因为经方确切有效。应该说背会《伤寒论》、《金匮要略》，是临证的基础。经典背得好的学生，进入临床后就比较容易打开局面。

赵进喜教授：

“经者，验也。”按照《汉书·艺文志》所在经方多少家，经方本意应是指经验方。但现在论及经方，乃是相对于后世方、时方而言，主要还是指张仲景《伤寒论》、《金匮要略》之方，实际上是经典方的意思。其实，仲景经典方无疑是经验方中最优秀、最杰出的代表。经方药味少，组方严谨，用药精当，适应证明确，疗效确切，用好经方，不仅可以提高临床疗效，更可规范医生的临床诊疗行为，符合中国国情与医疗现状，值得推崇。

贾海忠教授：

早年诊治家乡一女病人，该妇女患结核性腹膜炎，经西医输液治疗无效，卧床不起，手足逆冷，下肢蜷卧，语声低微，脉微欲绝。当时辨证为四逆汤证，处方以四逆汤合参附汤。3天后病人脉微续而出，诸症好转，但下肢蜷卧，双腿伸不开，继用上方合芍药甘草汤，服药3剂，果然“其脚即伸”。可以说，经方的疗效让医者树立了信心。如果西医必须读指南的话，学中医则一定要学经方。经方速效、高效，即是中医临床的指南。

冯学功教授：

应用经方可以提高临床疗效已是共识。另一个方面，学经方还可以缩短中医成才周期。造就大医需要一个漫长的过程。有没有一种方法能让青年医生轻松上手，快速构建中医思维？通过背诵《伤寒论》与《金匮要略》，掌握经方适应症并应用于临床，无疑是一个缩短中医成才周期的良好路径。需要指出的是：对经方的认识与解读存在不同的流派，医者可以通过自己的学习、思考，不断领悟，加以选择或融会贯通。

2经方应用的临床思维，丰富多彩

赵进喜教授：

经方应用的临床思维是多方面的。(1) 熟读原文的基础上，按照原文所论脉症选方，重复验证，往往就可取效。(2) 类比联想。如半夏泻心汤是治疗痞证的代表方，但胃脘痛也可有与痞证相同的中焦气滞的病机，由痞证就可联想到胃脘痛。临床应用半夏泻心汤治疗脾胃虚弱、寒热错杂、湿热中阻等所致的胃脘痛，也有疗效。(3) 根据证候群选方。如桂枝汤，在《伤寒论》中散见于各篇，相关条文众多，后世医家归纳其典型证候群为“发热、恶风、汗出、脉浮缓”。再如大柴胡汤的典型证候群为“口苦、咽干、目眩、烦躁、大便干”。临床若见糖尿病合并高血压病出现“口苦、咽干、目眩、烦躁、大便干”症状，投用大柴胡汤即可取效。(4) 抓病机。每个方证背后实际都存在特定病机，故有学者提出“方机”的概念。刘渡舟教授曾治一个山西妇女，因阴冷天于河边洗衣捶布，出现上臂肿痛，服解热镇痛药无效，刘渡舟教授望其舌质红绛、舌苔水滑，辨为溢饮，证属饮闭其热，投大青龙汤，一汗而愈。此即抓病机，故而出奇制胜。(5) 抓主症。胡希恕教授曾提出“辨方证是辨证论治的尖端”，刘渡舟教授则进一步提出“抓主症是辨证的最高水平”。近期临床曾治一少女，月经量大，心烦失眠、五心烦热，舌红苔少，脉细数。患者虽以月经过多求诊，实际上具备了黄连阿胶汤“心中烦，不得卧”的主症，所以用黄连阿胶汤加生地、地骨皮，迅即起效。(6) 重视腹诊，辨识腹证。日本汉方医家尤其重视腹诊。但实际上《伤寒杂病论》腹诊相关论述已经相当系统。如“小结胸病，正在心下，按之则痛，小陷胸汤主之”，“从心下到少腹皆硬满疼痛，不可触近，大陷胸汤主之”，“心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之”等等。腹诊相关内容很多，辨识腹证选较之脉诊更易掌握。《古方妙用》一书曾对辨识腹证运用经方有专门论述。(7) 衷中参西，创立新方。柴胡解毒汤和苓桂茜红汤是刘渡舟教授治疗肝炎和冠心病的常用方，前者是小柴胡汤加用连翘、板蓝根、白花蛇舌草等清热解毒药，后者是苓桂术甘汤加用茜草、红花等活血化瘀药，二者皆是经方借鉴现代药理研究而创制的新方。所以在经典理论的基础上结合现代科研成果，也是经方运用的重要思路。

冯学功教授：

临床应用经方，首先要探求经典，遵循经典理法。“问渠那得清如许，为有源头活水来”，不要忘了《伤寒杂病论》是经方的根。胡希恕先生与冯世纶教授重视八纲辨证，主张以八纲统经方。应用经方可以灵活，但决不能离开经典随意发挥。譬如半夏厚朴汤，临床报告所治疾病谱很广，分析此方，苏叶、生姜行气发表，半夏、厚朴、茯苓温化痰饮，倘不能把握其“外邪里饮、痰气交阻”的病机，泛泛地用其治疗现代医学所诊断的感觉异常或神经系统疾病，很多时候可能会让我们失望。其次要重视合方。面对复杂的临床疾病，单一处方往往难以解决问题，怎么办？时方往往通过加减应对疾病的复杂性，而经方则常常通过合方，如麻黄桂枝各半汤、柴胡桂枝汤等。如今临床上绝大部分的常见病、慢性病、疑难病，从六经八纲角度分析，多系寒热虚实错杂，属多经的合病与并病，也常需要运用经方的合方。当然也可以用经方合用时方。近日曾用四妙散合桂枝茯苓丸合四逆散治疗一疱疹性银屑病患者，表现为四肢关节红肿疼痛，皮肤红斑脱屑渗液，服药一周后诸症明显减轻。

3“方证对应”作为经方常用临床思维方法，内涵丰富

冯学功教授：

大家常说经方“药简价廉”，但这并非经方的核心特征。经方的核心特征应是“方证对应”。“方证对应”应从深浅两个层面理解。第一层次即“有是证用是方”，简单规范，便于操作，这是“方证对应”的优势。深一层次，不能把方证对应简单化，要深刻理解“方证对应”的内涵，“方”是什么，“证”是什么，如何“对应”，要想达到方证对应这个良好的境界，我们要做大量的工作，要提高我们的四诊技能，不仅要研究方证，还要研究药证，要研究条文、方子后面的病机，学经方不讲病机肯定是不行的。

贾海忠教授：

中医学总体偏于抽象玄妙，而“方证对应”是中医学里最朴素实际的内容，非常珍贵。“方证对应”相当于数学等式，中间一个等号，左边是症加症，右面是药加药。另外需要强调的是，完整的“方证对应”概念应涵盖剂量、剂型、煎服法等。对此，在学习经典时要给予充分重视。

刘宁博士：

“方证对应”不仅要对症状，还要对病机。现以3例癃闭病人来援证。例1：中年男性，急性前列腺炎伴泌尿系感染，西医考虑尿道压迫，倾向手术治疗。见此人发热，恶心，头晕，目眩，咽干，辨证为少阳气结，予小柴胡汤原方7剂，用药后诸症减轻，小便通畅。例2：青年男性，前列腺炎伴急性泌尿系感染，已插尿管准备行手术。症见恶寒，出汗，喜冷饮，辨证为膀胱气化不利，予五苓散原方7剂取。例3：老年女性，神经源性膀胱、尿道功能障碍，平素靠尿管排尿，多汗，辨证为气虚漏汗，用补中益气汤合桂枝附子汤加减，服药1个月，出汗减轻，已拔除导尿管自主排尿。

肖相如教授：

应用经方仅仅“方证对应”是不够的，“特异性的方证对应”才是《伤寒论》能够流传千古的原因所在。如果西医治病的最高境界是药到病除的话，中医治病的最高境界就是方到证除。“方到证除”需要方和证之间有特异性的关系，即特效关系，这就是“特异性的方证对应”的内涵和临床意义。现以小柴胡汤为例加以解读。《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结与胁下，正邪分争，往来寒热，休作有时”，阐明了少阳病最本质的特征，即人体的正气开始虚衰，邪气亦不强盛，正邪相持，往来纷争。少阳病的主方是小柴胡汤，参考《伤寒论》中小柴胡汤诸条并结合少阳病正气始衰的病机，可以再归纳出一条：“正气虚弱，呕而发热者，小柴胡汤主之。”临床用于慢性肾衰合并发烧的病人，屡用屡验。可以说小柴胡汤是治疗慢性肾衰伴发热的特效方。《伤寒论》一书，论辨证论治说理详备不及后世《景岳全书》等，但论实用性和临床疗效，后世著作则难望其项背。因此，我们要珍惜经方，珍惜“方证对应”的临床思维。

4“汉方不传之秘，在于剂量”，最重要的是药物配伍的剂量比例

贾海忠教授：

剂量是近年来经方讨论中的热门问题。学院派使用的剂量偏于保守，但这是规避医疗风险的必然。李可老先生以善用大剂量附子闻名，其秘诀在于给药方法——重剂缓投。常嘱病人小量频服，中病则止，不适即停，这样能够便于控制。所以临床使用经方若需突破剂量时，最好嘱咐病人分多次服。

冯学功教授：

现在临床用药都是依据药典，与仲景原方的剂量差异很大。一些比较温和的药物适当超量无妨，但相对峻烈的如麻黄、细辛、附子等，如何既保证疗效又保证安全？首先，探讨剂量的前提是对证，在对证的基础上循序渐进增加药量。把附子用于真正的阳虚病人远比大剂量重要。其次，要科学考证，并借鉴其他一些医家使用某种药物的剂量和用法。再次，注意煎药方法，仲景时代煎药只煎一次，并且很多时候是中病即止。最后，合理配伍以减轻毒性。经方应用峻烈药物时常配伍姜枣、甘草、蜜，用意在调和脾胃之外，也在缓和药性。另外作为医生，需要掌握特殊药物的炮制方法和质量鉴别，譬如炮附子是如何炮制的？质量是否达到要求？半夏是旱半夏还是水半夏？总而言之，量效关系的存在是肯定的，但增加剂量应以保障用药安全为前提。

赵进喜教授：

上海中医药大学柯雪帆教授考证的经方参考用量是1两等于15.625 g，这应该是基本可信的。但世易时移，古人这样用，我们现在不一定还要用这么大剂量。第一，仲景用药很灵活，常常强调“中病即止”，“得下者止后服”。而如今开方动辄十四剂，甚至数十剂，长期不变方，大剂量用药存在安全隐患。第二，仲景时代药物炮制、常规煎服法与现代不同。第三，经方药味少而精，而今动辄十数味。仲景之后，宋元明清，处方药味增多，单味药剂量减少，有可能是古人出于保证疗效、降低用药风险的考虑。许多人认为当前药材质量降低，其实并不尽然。如家种丹参中的丹参酮、金银花中的绿原酸、三七中的三七皂苷，所谓的“有效成分”都在提高。所以建议辨证看待药典用量。单味药用量应是参考剂量而不应是僵化的教条铁律。

更应该指出的是，与单味药剂量相比，更重要的是药物配伍之间的剂量比例。早年曾治一肠易激综合征病人，中年女性，典型的“胸上有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐”，投用黄连汤原方，桂枝、干姜用12 g，黄连用量6 g。服后患者虽腹痛、腹胀、呕吐等诸症缓解。但数日后出现上火牙痛。考虑主药黄连剂量不足所致。山西名老中医李翰卿教授曾有公案。学生以真武汤加红参常规剂量治疗一重症心衰病人，不效，李翰卿认为心衰病人阳气式微，元阳易散，必得以少火生气，以其原方剂量减半，却应手而效。可见“汉方不传之秘在于剂量”，不仅仅是单味药大剂量应用，更包括药物配伍的剂量比例。“四两拨千斤”与“重剂起沉疴”同样重要，二者并不矛盾。

肖相如教授：

事实上，历代医家皆有喜用重剂者和善用轻剂者。更有大家如叶天士，遇沉疴痼疾出手便是重剂，治外感时疾则多用轻灵小方。医学涉及生命体，并无定式，每个人对药物的适应量都不相同，用药典法规去约束失之机械。具体说，医生首先要精研医术，恪守医德，最大程度地维护病人的利益。其次，因人、因时、因地、因病制宜。第三，应该尊重考证的成果，但更应该遵循现代临床的专家共识。第四，结合自身临床，以病人反馈的疗效作为真正依据。攀比用重剂、用峻药以显示水平的现象，值得注意。

5学习经方，应提倡包容精神，以博采众长

冯学功教授：

包容与谦虚，这是学习经方应该有的态度。现在全国上下“经方热”，学术氛围浓厚，但个别人缺乏包容精神，以一管之见否定他人，随意贬低不同学术见解的学者。人生也有涯，而知也无涯。不同流派的学术观点都有其理论体系和个中道理，条条大路通罗马，只要深入钻研，都能学有所成。

赵进喜教授：

学习《伤寒论》有四个境界：第一境界是会用经方，第二境界是理解《伤寒论》的理法，第三境界是学习仲景的治学方法，第四境界是学习仲景的为人。张仲景于《伤寒论》序中说：“勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》，并《平脉辨证》，为《伤寒杂病论》一十六卷”。“勤求古训”就是全面继承传统医学的精粹，“博采众方”就是学习一切有利于人类健康的知识成果，“平脉辨证”就是要扎根临床实践，“撰为《伤寒杂病论》一十六卷”就是提出理论性的创新思想。以上即“继承、学习、实践、创新”八字治学方针。从中可以看出，包容精神是张仲景成才的重要条件。事实上，后世各家各派皆可理解为对《伤寒论》的继承和发展。试看温病学派用方，无论是复脉汤、加减承气汤系列还是清瘟败毒饮，都与经方有着千丝万缕的联系。因此，学习经方就如同游览颐和园，必须站在佛香阁的高度才能鸟瞰全貌，若仅仅留恋知春亭、谐趣园等一时一景，必不能领略皇家园林气度。

贾海忠教授：

建议中医学习者切勿将自己划派。在学习经方的同时，广泛吸收各家经验。经方疗效备受推崇，正因它是“博采众方”的产物。若固守经方而排他，恰恰违背了张仲景的本意。要以博大的胸怀，学好中医各家，更学好西医，最后真正兼容并包，成为精诚大医。

6结语

张仲景《伤寒杂病论》的经典方是中医历代经验方的优秀代表，学经方、用经方是提高中医临床疗效的基础。历代医家皓首穷经，在经方应用方面积累了丰富的经验。掌握经方应用技巧，如辨方证、抓主症、识腹证等等，具有重要意义。重视“方证对应”的丰富内涵，重视经方的煎服法和配伍剂量比例，尊重经典理法，合理应用经方。另外还要充分领会经方本身蕴含的“包容”精神，博采众长，衷中参西，促进中医学术进步，提高中医诊疗水平。

赵进喜教授简介

北京中医药大学东直门医院内分泌科主任医师、教授、博士研究生导师，医学博士，首届全国中医优秀临床人才优秀奖获得者，师从黄文政、王永炎、吕仁和教授等，首都国医名师吕仁和教授学术继承人。著有《四大经典与中医现代临床(丛书)》。

贾海忠教授简介

中日友好医院中西医结合心内科主任医师、教授、硕士研究生导师，全国第二批优秀中医临床人才，全国第三批名老中医史载祥教授学术继承人。

冯学功教授简介

北京市中西医结合医院脑病科主任医师、教授、博士研究生导师，医学博士，北京中医药学会仲景学说专业委员会主任委员，中华中医药学会脑病分会常委，全国第二批优秀中医临床人才。

肖相如教授简介

北京中医药大学基础医学院伤寒教研室教授、主任医师、博士研究生导师，医学博士，师从时振声、李培生、梅国强教授等，中华中医药学会肾病分会常委。著有《肖相如论伤寒》、《时振声伤寒发挥》。

刘宁博士简介

北京中医药大学东直门医院针灸科主治医师，医学博士，国家级名老中医刘景源教授学术继承人。

(本文编辑：黄凡)

·临床报道·

(收稿日期：2015-01-21)

作者简介：赵进喜(1965- )，博士，主任医师，教授，博士生导师。研究方向：中医治疗肾病、内分泌代谢病。E-mail:zhaojinximd@126.com

【中图分类号】R249

【文献标识码】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2015.03.020