品管圈联合标杆管理提高老年患者口服药物依从性的评价

李慧媛，周 玲，赵志梅

品管圈(quality control circle，QCC)就是由同一工作场所的人们，自发组成数人的活动团队，通过全员参与、集思广益来解决工作现场、管理、文化等方面所发生的问题，是一种自下而上的管理方法［1］。品管圈活动最早出现在20世纪60年代的日本企业管理中，20世纪90年代被引入医学界后，已经初步显示出改善医疗工作质量的高度优越性。然而目前该活动只限于圈内成员的沟通，一项大型临床调查表明，没有组间比较和沟通的品管圈对慢性病疗效甚微［2］。因此有学者提出应在组间交流时设立标杆，把目前成绩领先的圈组定为标杆榜样，将经验和心得进行分享，更能改善品管圈的效能，其实质就是工商管理学中的标杆管理或基准管理［3］。为评价该理论对提高老年患者口服药依从性的能力，我们选取部分老年患者进行品管圈与标杆管理联合干预，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2012年4～2013年2月在我科住院治疗的老年患者为评价对象。排除标准:(1)年龄＜60 周岁;(2)意识模糊、生活不能自理者;(3)恶性肿瘤、脏器衰竭或预期生存期＜1年者。符合标准的老年患者269 例，随机分为单纯品管圈组133 例和品管圈联合标杆管理(联合标杆)组136例，2 组性别、年龄、病情和病史等资料组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。护理人员情况:根据自愿原则征集护理人员24 名，要求:(1)本院正式员工，在本科室工作时限超过半年。(2)了解本次活动的内容和目的，愿意配合至研究结束。护理人员亦随机分配为2 组，组内成员以科室为单位，自我组合为4 个品管圈，每个圈6 名。2 组护理人员人口学、学历、职称等资料组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2。

表1 2 组患者人口学及病情资料比较

表2 2 组护理人员资料比较

1.2 品管圈活动的开展 品管圈成员组成:每圈由本科室6名护理人员组成，至少包含主管护师1 人任圈长，负责整个圈内活动的策划组织、分工协调;圈名及主题的确定:均以提高患者服药依从性为主题内容，圈会上由组员投票决定圈名、圈徽等。

1.3 测量工具及方法

1.3.1 Morisky 服药依从性量表 采用中文修订版Morisky服药依从性量表(MMAS 8－item version)调查患者的服药依从性，调查内容见表3。

表3 中文修订版MMAS－8 量表及条目

1～7 题的备选答案为二分类，即“是”和“否”，回答“否”时计1 分，回答“是”时计0 分。第8 题的备选答案为Likert5等级计分，即“从来不”、“偶尔”、“有时”、“经常”和“所有时间”依次计为1 分、0.75 分、0.5 分、0.25 分和0 分。量表满分为8 分，得分＜6 分为依从性低，得分6～7 分为依从性中等，得分=8 分为依从性高［4］。

1.3.2 调查情况 依从性高为14.1%、依从性中等为17.8%，依从性低为68.0%。患者服药低依从性的主要原因包括:(1)担心药物的不良反应。(2)经济因素。(3)治疗方案过于复杂。(4)患者缺乏用药指导。(5)主观因素的影响。整理各圈患者服药依从性低的原因，组员经讨论后制定相应的应对措施，作为本圈改善的重点。

1.4 目标设定［5］设定口服药依从率的目标值=现况值+［(1－现况值)×累计百分比×圈员能力］，随访12 个月后评价依从性。

1.5 对策拟定与实施 采用头脑风暴法列出解决方法，从可行性、效益性、经济性、圈员能力等方面进行评分，拟定出要实施的改善对策。

1.5.1 制定合理的药物治疗方案 有部分的患者由于服药品种多、次数频繁等原因而难以按时按量用药，医务人员应提前与患者沟通，主动向患者解释所选药物的目的，征求患者的意见，特别是费用较高时应得到患者的同意，将用药方案的复杂性和费用降低到最小程度。

1.5.2 加强用药指导 缺乏用药方面的专业知识也是产生不依从性的原因之一。对患者的咨询要抓住要点，有针对性地给予指导，尤其是老年患者应详细将药物的用法、用量，给药次数和时间，含服还是嚼服，禁忌证，服用及储存中的注意事项等都要认真交待清楚，让患者及家属心中有数。对于不良反应明显以及一些特殊用法的药品更应详细地解释注意事项。对一些安全范围较窄，过早停用会产生严重后果的药物要重点提醒。

1.5.3 持续的督导和用药提醒 坚持持续的督导和及时的用药提醒是有效的手段，但是研究［6］表明有助于依从的措施一旦撤除，患者的依从性就很快降至未干预前的水平。各组成员在结合患者实际情况制作了电子钟、用药日记或定时发放药物等手段，其中联合组的成员建立了一个微信群，定期向患者家属发送提醒信息督促患者按时准确服药。

1.5.4 标杆管理 标杆管理组的基本策略与单纯品管组相近，但圈组成员会定期向主要研究者(PI)汇报进展，PI 收集相关信息后设定成绩最佳的一组，并请最佳组的圈长将经验在圈际间公开并讨论，这种开放的形式使得某些成熟高效的技巧能及时在圈际传播，使各圈成员通过比较分析、革新设计等方式完善流程，避免各圈单独的盲目摸索。

1.6 统计学方法 采用SPSS19.0 统计学软件进行分析，组间比较采用独立样本t 检验;如不符合正态分布，以中位数表示，组间比较采用Mann－Whitney U 检验;计数资料以百分比或率表示，组间比较采用χ2检验，均以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 品管圈组和品管圈联合标杆管理组随访期间分别有3 例和1 例患者死亡(其中心脑血管事件3 例，肺部感染1 例，无自杀和意外死亡病例)。2 组各有92 例和101 例患者完成随访，随访时间为13(11～15.5)个月和14.5(11.5～16)个月，复诊率为69.2%(92/133)和74.3%(101/136)。

2.2 服药依从性改善效果 2 组患者经干预后服药依从性均有升高(P＜0.05)，干预后MMAS 评分及干预前后差值组间比较，差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表4。2 组基本能实现既定目标值。见表5。

表4 2 组MMAS 量表评分

表5 2 组依从性目标值和实际完成情况(%)

2.3 计划外医疗情况 2 组均有部分患者因突发情况进行急诊或住院治疗，组间比较差异无统计学意义(P＞0.05);同时未按规定时间复诊患者(不含失访患者)，组间差异也无统计学意义(P＞0.05)。见表6。

表6 2 组计划外就诊及不按时复诊人次

3 讨论

口服药物是60 岁以上老年患者最常规的治疗方法之一，当所患疾病较多，病情复杂时，使用药物种类也会增多。由于老年患者视力、听觉、理解及记忆能力均有不同程度的下降，同时机体功能退行性变化会导致药物的不良反应发生增加，因此服药依从性普遍较差，常有错服、漏服、擅自乱服药物等问题，严重影响慢性疾病的治疗水平。

近年来品管圈活动在我国大中型医院广泛开展，在提升医疗服务质量、加强医院管理等方面取得良好的成效［1，5］。品管圈的主要目的是促进护士发现问题，找出解决方法，研究表明其能有效提高医疗护理服务行业的管理水平［7］。标杆管理(benchmarking)起源于企业界，其基本思想是以最强的竞争对手或行业中的领先组织在产品、服务或流程方面的成绩及实践措施作为参照物，通过资料收集、比较分析、学习方法、革新设计并逐步实施等一整套规范化程序，将本组织的实际情况与基准进行量化比较和评价，在此基础上选取改进本组织绩效的最佳方案，争取赶上或超越竞争对手，世界500 强企业中有95%的企业应用标杆管理提升了市场竞争力［8］。我国部分三甲医院率先将这一先进的企业管理理念引进到护理领域中，演变为一种全新的护理管理模式［9］。

与其他报道相似，本研究将品管圈应用到老年患者口服药的管理，一方面减少服药过程中的不良问题，药物知识的普及率增加，患者服药依从性明显提高;另一方面，护理人员发现问题、解决问题的能力等方面都有不同程度的提升，这套科学、严谨的工作方法对提高护理质量有积极推进作用。本研究未能体现出标杆管理对护理水平的提高，笔者认为可能的原因有两点:(1)患者失访率较高，未能真实反映出2 组依从性的真实变化。(2)单纯品管圈组其实也包含了标杆管理的元素，组员在日常接触和工作汇报中或多或少会受其他成员的策略、成绩的影响，从而改善自我的行动方针。较高的失访率和仍有部分患者依从性未能提高，表明品管圈的运作模式要比预想的更复杂，特别是对于某些依赖性较高的患者。有研究［10］探索更深入的干预和更专业的指导对提高依从性效果更佳。

［1］章飞雪，于燕燕，徐枝楼，等.品管圈活动在精神科老年病房基础护理质量管理中的作用［J］.中华护理杂志，2013，48(2):127-129.

［2］Smeele IJ，Grol RP，van Schayck CP，et al.Can small group education and peer review improve care for patients with asthma/chronic obstructive pulmonary disease［J］.Qual Health Care，1999，8(2):92-98.

［3］Kiefe CI，Allison JJ，Williams OD，et al.Improving quality improvement using achievable benchmarks for physician feedback:a randomized controlled trial［J］.JAMA，2001，285(22):2871-2879.

［4］张斯钰，白丽琼，谭红专，等.Morisky 服药依从性量表在肺结核患者中的应用［J］.中国防痨杂志，2010，32(9):527-530.

［5］王吉平，沈 英，姚红英，等.品管圈活动降低吞咽障碍老年患者误吸率［J］.护理学杂志，2014，29(9):47-49.

［6］施华芳，姜冬九，李乐之，等.病人依从性的研究进展［J］.中华护理杂志，2003，38(2):134-135.

［7］宋秀荣，张 洁，张雪莲，等.应用品管圈方法减少老年住院患者口服药物问题［J］.护理学报，2012，19(11):30-32.

［8］张淳梅.护理管理中实施标杆管理的探讨［J］.护士进修杂志，2010，25(19):1747-1749.

［9］邓红艳，易 青，赵龙桃，等.“标杆管理”在临床护理中的应用［J］.中华现代护理杂志，2011，17(11):1249-1251.

［10］Wang LR，Wang Y，Lou Y，et al.The role of quality control circles in sustained improvement of medical quality［J］.Springerplus，2013，2(1):141.