肱-踝脉搏波传导速度和踝臂指数对冠状动脉疾病的预测价值

周俊阁，汤 青，王德昭

冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronary artery disease，CAD)早期诊断及预防至关重要。作为评价外周大动脉弹性及动脉硬化程度的肱-踝脉搏波传导速度(BaPWV)和踝臂指数(ABI)已经被证实对冠心病有较好的预测价值［1-3］。BaPWV 是指脉搏波在一定时间内沿动脉壁传导的距离，其虽受年龄、血压等多种因素影响，但在僵硬度增加的动脉，其传导速度必然加快。因此，BaPWV 被认为是能准确反映大动脉硬化程度的早期指标［1，3］。大动脉弹性减退、僵硬度增加是发生冠状动脉粥样硬化性心脏病的强预测因子［2］。ABI 是指踝动脉收缩压和肱动脉收缩压的比值，它反应的是四肢动脉狭窄的严重程度［4］。大量研究表明，ABI 能够反应冠状动脉粥样硬化的程度，并预示着未来发生心血管事件或死亡的风险明显增高［5］。因此，我们将BaPWV 及ABI 对冠状动脉粥样硬化性心脏病的疾病预测价值进行了比较，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 入选对象为2005年7月－2010年9月在北京市门头沟区医院就诊、有心脏不适症状疑似冠状动脉疾病患者，并行冠状动脉造影(CAG)检查。排除下列疾病:严重肾功不全(血肌酐＞133 μmol/L)，既往行冠状动脉介入治疗，曾行截肢术，严重疾病或其他情况不能行冠状动脉造影检查患者。同时也排除包括房颤，主动脉瘤，左室射血分数低于40%，永久性起搏器植入等影响BaPWV 的患者，共计入选472 例患者，男304 例(65.1%)，女168 例(34.9%)，年龄24～88 岁，平均年龄(59.95 ±11.17)岁。体重指数(BMI)为25 ±3.9。所有患者均详细询问并记录相关病史，询问病史由1 名心内科主治医师进行。典型胸痛是指符合以下情况:(1)胸痛由劳累或情绪激动诱发。(2)胸痛位于心前区或胸骨下段后方。(3)胸痛持续时间为2～3 min，最长不超过15 min。(4)诱因消除后或含服硝酸甘油后症状很快缓解。行CAG 前空腹采血，测定高敏C 反应蛋白(HsCRP)等生化指标。472 例患者中75.2%的患者有高血压病病史，44.9%的患者有糖尿病病史，58.1%为吸烟患者，49.4%的患者有典型的心绞痛发作症状。

1.2 方法

1.2.1 冠状动脉造影 采用GE LCE + 血管造影机进行CAG，用Judkins 法［6］按常规选择投照体位，必要时加照其他体位。造影结果由2 名经验丰富心血管介入医生在不知道BaPWV 及ABI 结果的情况下进行分析。冠状动脉病变以定量冠状动脉造影(quantitative coronary angiography，QCA)法测量。根据冠脉造影结果进行以下分组:(1)非冠状动脉疾病(非CAD 组，管腔狭窄＜50%)，(2)冠状动脉疾病组(CAD组，管腔狭窄≥50%)。

1.2.2 外周动脉功能检测 BaPWV、ABI 测量采用日本Colin公司全自动动脉硬化测定仪(BP－203RPE－II，VPl000)，由专人负责(事先不知CAG 等检查结果)。测前患者安静休息5 min，根据身高自动测定右上臂至脚踝间的传播距离“L”和脉搏波传导时间“T”，根据脉搏波传导速度(PWV)=L/T 计算两侧BaPWV，BaPWV 的正常参考值为＜14 m/s，同时记录脉搏波形，测量四肢血压计算脉压、平均动脉压(MAP)和ABI(单侧ABI 为该侧踝动脉与双侧肱动脉收缩压的最高值之比)，最后取左右两侧ABI 的低值。ABI 正常值为0.9～1.3，＜0.9 考虑可能存在血管阻塞。

1.3 统计学方法 用SPSS 19.0 统计软件进行数据处理，计量资料先进行正态性分布检验，正态分布的计量采用±s 表示，统计学差异采用t 检验，计数资料采用χ2检验;χ2检验后有统计学差异的危险因素进入多因素回归分析模型，采用Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者危险因素比较 对冠脉造影结果情况分为CAD 和非CAD 组，2 组间进行相关危险因素结果比较。典型胸痛症状、PWV＞1400 cm/s 及糖尿病病史在2 组间差异有统计学意义(P 值均＜0.001)。而ABI＜0.9CAD 组为192 例(61.5%)，非CAD 组是106 例(66.3%)，2 组间比较无统计学差异(P 值为0.315)。吸烟、老龄、高血压病史、高脂血症病史、BMI 和HsCRP，2 组间比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表1。

表1 2 组患者相关危险因素比较(n，%)

2.2 危险因素对CAD 的预测价值 典型胸痛症状，PWV＞1 400 cm/s 和糖尿病病史2 组间有显著不同，以这3 个危险因素作为自变量，以冠脉造影是否诊断CAD 为因变量，进行Logistic 多因素回归分析。结果显示典型心绞痛症状，PWV＞1 400 cm/s 和糖尿病病史对CAD 均匀较好预测价值，P 值均＜0.001。OR 值分别为8.442(95%可信区间5.063～14.077)，5.507(95%可信区间3.401～8.897)，3.027(95%可信区间1.854～4.941)。见表2。

表2 多因素回归分析预测CAD

3 讨论

血管性疾病是累及全身重要脏器的系统性疾病，它与众多代谢异常的危险因素有关，并导致进行性的血管损伤，并最终引发心脑血管事件。血管功能的改变先于结构的改变，临床医生应该从重视血管病治疗转向维护血管健康，早期发现血管功能异常、积极临床干预血管结构病变是降低心脑血管事件的发生率和血管疾病致残率、致死率的重要措施。

动脉硬化是一种全身性疾病，它不仅发生在以冠状动脉为代表的中型动脉，也发生在外周大动脉，更会发生在微小动脉。Aboyas 等［7］在研究PWV、ABI 及高敏CRP 与冠心病的关系时发现:这种全身动脉硬化互为因果、相互促进、恶性循环。任何一类动脉发生粥样硬化都会提示其他的动脉也同样发生了病变。BaPWV 被认为是能准确反映大动脉硬化程度的早期指标。大动脉弹性减退、僵硬度增加是发生CAD 的强预测因子［8-9］。Yamashina［10］等发现baPWV 在冠状动脉疾病患者显著升高，BaPWV＞1 400 cm/s 是筛选冠状动脉粥样硬化患者的有效指标。Yuan［11］等报道在老年城市人群BaPWV＞1 600 cm/s 是预测严重的冠状动脉粥样硬化病变的重要因子。研究显示BaPWV＞1 400 cm/s 在CAD 患者中所占比例明显升高，并且多因素回归分析显示在有症状就诊的患者中BaPWV＞1 400 cm/s 是预测CAD 的有效指标之一，OR 值为5.507。ABI 是指踝动脉收缩压和肱动脉收缩压的比值，它反应的是四肢动脉狭窄的严重程度。Hooi 等［12］对120 例冠状动脉造影患者进行了研究，结果显示:ABI＜0.9 在冠脉造影正常、单双支病变、三支病变患者中所占比例分别为7%、33%、60%(P=0.001)，ABI＜0.9 对预测左主干和三支病变的敏感性和特异性分别为85%和77%。同时Shah 等［13］在对174 名患者的冠脉造影研究中也提示ABI＜0.9 在三支病交中占60%。但本研究结果显示，在有症状就诊的患者中ABI＜0.9 所占比例在2 组患者中无显著性差异。这可能与既往报道所研究的人群和观察目标不同。本资料研究同时揭示典型的胸痛是预测冠状动脉疾病的最强预测因子，OR 值分别为8.442。这进一步印证了尽管目前对于CAD 有许多辅助检查手段，但作为临床医师一定要重视问诊，良好的临床基本功培养对疾病的诊断和预防都非常重要。

一些公认的冠状动脉疾病危险因素，有些甚至是独立预测因素如高血压、高血脂、HsCRP 和吸烟［14-15］，在2 组间未显示出统计学差异，因此未能进入Logistic 多因素回归分析模型，可能与本研究是单中心回顾性分析，入选病例较少，并非随机对照有关。

本资料研究结果表明，典型胸痛症状，PWV＞1 400 cm/s和糖尿病病史是预测冠状动脉疾病的有效因素之一，BaPWV作为无创伤检查方法可以有效预测冠状动脉疾病发生，而ABI＜0.9 则没有表现出统计学差异。

［1］王宏宇.血管医学:血管健康评价与血管疾病综合防治［J］.中华医学杂志，2010，90(3):2092-2093.

［2］Hakeem F，Siddique S，Saboor QA.Abnormal ankle brachial index and the presence of significant coronary artery disease［J］.J Coll Physicians Surg Pak，2010，20(2):79-82.

［3］Komatsubara I，Inoue S，Koumoto R，et al.Significant relationship between changes in brachial-ankle pulse wave velocity relative to blood pressure elevation and coronary artery disease［J］.Coron Artery Dis，2010，21(7):407-413.

［4］Papamiehael CM，Lekakis J，Stamatelopoulos KS，et al.Ankle-brachial index as a predictor of the extent of coronary atherosclerosis and cardiovascular events in patients with coronary artery disease［J］.Am l Cardiol，2000，86(6):615-619.

［5］Abaci A，Oguzhan A，Kahraman S，et a1.Effect of diabetes mellitus on formation of coronary collateral vessels［J］.Circulation，1999，99(6):2239-2249.

［6］Shah A，Gnoj J，Fisher VJ.Complications of selective coronary arteriography by the Judkins technique and their prevention［J］.Am Heart J，1975，90(3):353-359.

［7］Aboyas，Lacrois，Rerrieres，et al.Ankle-brachial index:An essentialcomponent for the screening，diagnosis and management of peripheral arterial disease［J］.Arch real Coeur Vaiss，2004，97(2):132-138.

［8］Saito M，Okayama H，Nishimura K，et al.Possible link between large artery stiffness and coronary flow velocity reserve［J］.Heart，2008，94(6):20.

［9］Tanaka H，Munakata M，Kawano Y，et al.Comparison between carotid-femoral and brachial-ankle pulse wave velocity as measures of arterial stiffness［J］.J Hypertens，2009，27(2):2022-2027.

［10］Yamashina A，Tomiyama H，Arai T.Brachial-ankle pulse wave velocity as a marker of atherosclerotic vascular damage and cardiovascular risk［J］.Hypertens Res，2003，26(8):615-622.

［11］Xu Y，Wu Y，Li J，et al.The predictive value of brachial-ankle pulse wave velocity in coronary atherosclerosis and peripheral artery diseases in urban Chinese patients［J］.Hypertens Res，2008，31(6):1079-1085.

［12］Hooi JD，Kester AD，Stoffers HE，et a1.Asymptomatic peripheral alltell occlusive disease predicted cardiovascular morbidity and mortality in a 7-year follow-up study［J］.J Clin Epidemiol，2004，57(3):294-300.

［13］Shah A，Gnoj J，Fisher VJ.Complications of selective coronary arteriography by the Judkins technique and their prevention［J］.Am Heart J，2005，90(3):353-359.

［14］Zhang Y，Ye P，Luo L，et al.Association between arterial stiffness and risk of coronary artery disease in a community-based population［J］.Chin Med J(Engl)，2014，127(22):3944-3947.

［15］Giannakoulas G，Dimopoulos K，Engel R，et al.Burden of coronary artery disease in adults with congenital heart disease and its relation to congenital and traditional heart risk factors［J］.Am J Cardiol，2009，103(10):1445-1450.